Un trámite tormentoso, anuncios y contra anuncios, concertación entre el presidente y algunas bancadas, y la ministra ante una sin salida: ¿para dónde va la reforma de la salud en Colombia?
Giovanni Jiménez*
Llena de incertidumbres
El debate sobre la reforma del sistema de salud está lleno de incertidumbres.
En lugar de pensar en el bienestar de los colombianos, el debate se ha vuelto un juego de ideologías y de egos que se quieren imponer, más que encontrar caminos dialogados para solucionar los problemas que tiene el sistema y padecen los usuarios.
Esta incertidumbre comenzó con la decisión de la ministra de guardar con extremo secreto los borradores del texto que serían la base de su reforma, revelando información suelta en sus intervenciones oficiales y en entrevistas para medios de comunicación. Esta situación empeoró cuando se conocieron dos textos apócrifos de posibles articulados del proyecto, que rápidamente fueron negados por ella.
Paradójicamente, ante la insistencia de las asociaciones de pacientes, de gremios profesionales, de expertos en el tema y de miembros del Congreso para que hiciera público el texto de su proyecto, la ministra afirmó en enero que “no hay reforma en la historia republicana en Colombia que se haya discutido más”.
En lugar de pensar en el bienestar de los colombianos, el debate se ha vuelto un juego de ideologías y de egos que se quieren imponer, más que encontrar caminos dialogados para solucionar los problemas que tiene el sistema y padecen los usuarios.
Según ella, la reforma se debatió en diversos espacios con pacientes, ciudadanos, gremios y sectores políticos. Pero muchos de estos sectores afirmaron que no habían sido convocados para discutir la reforma.
¿Ley ordinaria o ley estatutaria?
La reforma se radicó en el Congreso el día 13 de febrero, tras un acto simbólico en la plaza de armas del Palacio de Nariño. Entonces empezaron a surgir las dudas tanto de procedimiento como de contenido.
El primero de ellos fue de carácter jurídico, pues el gobierno supuso que debía tramitarse como una ley ordinaria y, por tanto, en la Comisión VII del Congreso.
Pero constitucionalistas como Rodrigo Uprimny o congresistas como Humberto de la Calle, afirmaron que la reforma modifica elementos esenciales del derecho fundamental a la salud establecidos en la Ley 1751 de 2015, estatutaria de salud, y por tanto debería tramitarse por la Comisión I.
En respuesta, el director jurídico del Ministerio de Salud, Gabriel Bustamante, afirmó que “las leyes que transforman, regulan y modifican el sistema de salud, que es accesorio al derecho a la salud, se tramitan como leyes ordinarias.”
El presidente de la cámara de representantes, David Racero, intentó resolver esta discrepancia al convocar a los presidentes de las siete comisiones constitucionales en virtud de la Ley 3 de 1992 (que regula las comisiones), para que analizaran si la reforma modifica elementos esenciales del derecho fundamental a la salud. Los presidentes concluyeron que no lo hace y, por tanto, puede ser debatida como ley ordinaria en la comisión VII.
No obstante, el debate y la incertidumbre seguirán y el veredicto lo conoceremos si la reforma es aprobada en el Congreso y, como es probable, sea demandada ante la Corte Constitucional quien tendrá que pronunciase al respecto.
Las controversias de fondo
La segunda controversia se refiere al contenido mismo del proyecto, y en especial a los siguientes asuntos:
- las diferencias regionales en la forma de garantizar la salud de los pobladores;
- la permanencia o no de las EPS como aseguradoras dentro del sistema;
- el déficit, la distribución territorial, la forma de contratación y las condiciones laborales del personal de salud, y
- la viabilidad financiera de la reforma.
Me referiré a apenas los dos primeros.
La atención preventiva
Es claro que la manera de acceder a la atención en salud es muy distinta para quienes viven en una ciudad o en una zona rural de población dispersa. En este segundo caso, la atención es más difícil por falta de infraestructuras, dotaciones y talento humano, así como por las dificultades de los usuarios para llegar a los centros de atención.
Por eso hay un consenso generalizado sobre la validez de la estrategia de Atención Primaria en Salud como mecanismo para adaptar las capacidades del sistema a las necesidades vividas por comunidades e individuos. Igualmente, hay acuerdo en la necesidad de construir, dotar y asignar personal de salud a infraestructuras de nivel primario que garanticen la atención en los lugares más cercanos a su residencia, mediante los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (CAPIRS).
Pero en este último aspecto, hay una discusión sobre si empadronar a la población afectada, lo cual afectaría el derecho a la libre elección y sería inconstitucional si se lo incluye en una ley ordinaria (en vez de estatutaria).
Eliminar o no las EPS
La ministra ha producido pánico al tomar una posición radical a este respecto, pero esta posición se matizó después de la reunión del presidente con directivos de EPS la semana anterior a radicar la reforma, donde se comprometió a no acabarlas.
No obstante, el texto radicado parece reducir la participación de las EPS al papel de prestadoras de servicios o, en su defecto, a ser liquidadas, quitándoles funciones estratégicas como son la gestión del riesgo en salud y el riesgo financiero, que serían trasladadas de forma poco clara a un sistema de fondos regionales y territoriales a través de los cuales se propone desconcentrar la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Esta postura fue reafirmada por la ministra, quien dijo en el foro organizado por la ANDI que las EPS tienen demasiadas funciones y que hay que reducirlas para evitar que tengan una posición hegemónica.
Acuerdo con las bancadas
Para salvar el proyecto de ley, el presidente estableció unos acuerdos con las bancadas de la U, el partido Liberal y el partido Conservador cuyos puntos principales fueron:
- aumento de la infraestructura de servicios de salud en las zonas que hoy están desprovistas,
- mejoramiento de las condiciones laborales del personal de salud,
- adopción de un tarifario único para el pago de los distintos servicios de salud, y
- reducir la participación de las EPS en el manejo de los recursos del sistema.
El malestar de estas bancadas había sido puesto de presente con las declaraciones del presidente del Congreso, Roy Barreras, y del expresidente César Gaviria, sobre la poca disposición al diálogo que venía manifestando la ministra. Adicionalmente, en los últimos días tanto el presidente como la ministra han afirmado que de perderse la esencia del proyecto estarían dispuestos a retirarlo del Congreso.
El panorama descrito ha puesto a la ministra Corcho en una disyuntiva: si acepta mantener la función de aseguramiento en las Gestoras de Vida y Salud, estaría renunciando a una de las “líneas rojas” que ella misma había anunciado; pero si no lo hace, su proyecto de reforma será hundido en el Congreso.
Pero lo anuncios anteriores fueron recibidos como una amenaza por parte de congresistas del Pacto Histórico y de bancadas de oposición. Ante este conato de crisis, el presidente se reunió de nuevo con los directores de las bancadas para manifestar su intención de introducir las modificaciones, estableciendo mesas técnicas con los congresistas ponentes para organizar un nuevo texto de reforma.
A su vez, estas se comprometieron a presentar observaciones al proyecto con el ánimo de armonizar los puntos esenciales para el gobierno con el actual modelo de aseguramiento, transformando a las EPS en Gestoras de Salud y Vida. De ese modo, se establece el giro directo de pagos a prestadores desde la ADRES y la eliminación de la integración vertical entre las Gestoras de Salud y Vida y la red de prestadores.
La reunión se llevó a cabo el 15 de marzo y asistieron los líderes de las bancadas, la ministra y los equipos técnicos. Allí se comprometieron a aclarar si existirá un texto conciliado que se presentaría como ponencia para debate en el Congreso.
El panorama descrito ha puesto a la ministra Corcho en una disyuntiva: si acepta mantener la función de aseguramiento en las Gestoras de Vida y Salud, estaría renunciando a una de las “líneas rojas” que ella misma había anunciado; pero si no lo hace, su proyecto de reforma será hundido en el Congreso.
Quizás un camino digno sería retirarla. De ese modo podría llegarse a un acuerdo entre el gobierno y los distintos sectores políticos en el que se tomen el espacio para radicar un único proyecto en la legislatura que empieza el 20 de julio.
Reformar el sistema de salud exige una capacidad de liderazgo y un carisma para acercar y conciliar entre las partes. Los acuerdos viables no son los maximalistas sino los de subóptimos, donde todos deben ceder una parte para que los ganadores sean la salud y el bienestar de la sociedad.
En conclusión, ha habido muy poca claridad en este debate.
