Explicación resumida de lo que está pasando en el sistema de salud, de su estado financiero —que es la clave del asunto— y del aumento en los gastos que implicaría la reforma.
Leonardo Urrea R*
Los problemas del sistema de salud
Mucho se ha dicho sobre los problemas actuales del sistema de salud:
- hay todavía barreras de acceso, oportunidad y calidad;
- precarización laboral de una parte de los trabajadores de la salud;
- desequilibrios de oferta y demanda en especialidades médicas;
- ha existido corrupción pública y privada;
- el sistema de información no es de buena calidad;
- fallas en cobertura real en las zonas rurales donde los costos son mucho más altos;
- grave problema de sostenibilidad financiera que tiene al borde de la insolvencia a muchas EPS.
La garantía del derecho a la salud depende fundamentalmente de la interrelación de distintos sectores con distintos intereses, lo cual implica tensiones que deben comprenderse entre hospitales, aseguradores, gremios médicos, la industria farmacéutica y de tecnologías médicas, y por supuesto, el gobierno en cabeza de los ministerios de salud y de hacienda.
El sistema se basa en el principio de que cada persona aporte de acuerdo con sus capacidades financieras y reciba atención de acuerdo con sus necesidades. Nada más alejado de un modelo de “mercado puro” o “neoliberal”. Es un modelo de aseguramiento, pero con alta intervención estatal y con un componente solidario robusto.
Cómo funciona el sistema
Los colombianos debemos entender cómo funciona el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para poder apreciar los matices de las críticas a la reforma y la mejor manera de garantizar el derecho a la salud.
El sistema se basa en el principio de que cada persona aporte de acuerdo con sus capacidades financieras y reciba atención de acuerdo con sus necesidades. Nada más alejado de un modelo de “mercado puro” o “neoliberal”. Es un modelo de aseguramiento, pero con alta intervención estatal y con un componente solidario robusto.
Las batallas de la sociedad civil durante 30 años, los gremios y la academia han logrado transformar el sistema inicial de la Ley 100 de 1993 mediante sentencias de la Corte Constitucional, la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, y la Ley Estatutaria de Salud de 2015.
Hoy el sistema obliga a la afiliación. Además, cuenta con un fondo único de contribuciones y protege la libre escogencia de aseguradores por parte de afiliados para promover la competencia. La responsabilidad de salud pública y de prestación de servicio de salud es principalmente tarea de municipios y departamentos. La gestión administrativa financiera y regulatoria se mantiene en el gobierno central.
Los ciudadanos del sistema con capacidad de pago están en el régimen contributivo y pagan 12 % del salario al sistema —8,5 % el empleador y 4 % el trabajador—. Ahí tenemos 23,5 millones de personas.
Los que no tienen capacidad de pago están en el régimen subsidiado, que se financia con recursos del presupuesto nacional, rentas departamentales del consumo del alcohol y el tabaco, y recursos del Sistema General de Participaciones. Ahí tenemos 25,6 millones de colombianos.
Existen también regímenes especiales para la Policía Nacional, las Fuerzas Militares, Ecopetrol, servidores del magisterio, y algunas universidades públicas.
Sin importar el régimen, cada afiliado tiene acceso a un Plan de Beneficios en Salud (PBS) administrado por la EPS, que recibe una Unidad de Pago por Capitación (UPC), tiene además acceso a servicios por fuera de esa UPC que deben ser tramitados a través de un sistema especial (MIPRES) por orden de los médicos tratantes. Esta parte ha sido clave en el desequilibrio financiero del sistema.
La Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud (ADRES) es la entidad adscrita al Min Salud que gestiona el fondo de recursos y transfiere a las EPS los recursos de sus afiliados y paga las atenciones no cubiertas por la UPC del régimen contributivo. En 2022, el sistema de salud administrado por la ADRES manejó un total de 68,8 billones de pesos.
La ADRES recibió 24,5 billones del Presupuesto General de la Nación, 24 billones de cotizaciones y regímenes de excepción, 10 billones de recursos de transferencias del SGP a los territorios, 2 billones de recursos propios de gobernaciones y municipios, 2 billones del SOAT/FONSAT y aportes de capital de la Nación de 1,6 billones.
A su vez, Colombia cuenta con 32 aseguradores en salud (EPS) y con 63.599 Instituciones Prestadores de Servicios (IPS) —aproximadamente 62.449 privadas, 1111 públicas y 39 mixtas—. Estas entidades presentan problemas financieros porque el sistema hace mucho más de lo que puede pagar (como explicaré más adelante).
Logros que deben conservarse
Los avances del sistema de salud deben ser reconocidos pese a los problemas mencionados. El sistema cubre al 96 % de la población y desde 2011 los dos regímenes tienen el mismo plan de beneficios o servicios de salud (PBS). Año tras año, el PBS ha sido ampliado incorporando nuevas tecnologías y medicamentos.
Esto explica en parte el bajo gasto que los colombianos hacen con su propio bolsillo, y el por qué durante la pandemia ninguna familia se quebró para pagar hospitalizaciones o tratamientos, como pasó en Estados Unidos y en otros países vecinos.
Según la Encuesta de Demografía y Salud, redujimos la mortalidad infantil de 28 por 1 000 de nacidos vivos en 1995 a 14 en 2015. Las Estadísticas Vitales DANE muestran reducciones de mortalidad materna de 70 a 36 por 100 000 nacimientos.
Nuestro sistema de inmunización es robusto y pese a las demoras percibidas en atención médica por escasez de especialistas, las atenciones urbanas tardan menos que en muchos países similares al nuestro.
El desequilibrio financiero del sistema
El cambio demográfico y epidemiológico, sumado a los incentivos que se dirigen a la curación en vez de la prevención, han puesto en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema.
Una sociedad con más clase media y más población envejecida implica mayor demanda de servicios de salud, lo cual es un reto enorme para la hacienda pública: recursos limitados y pretensión de aseguramiento universal.
Las causas del desequilibrio financiero en Colombia son el aumento de la demanda por tecnologías por fuera de la cobertura de UPC, en un modelo de atención fragmentado con una atención primaria deficiente, una casi nula política de promoción y prevención en salud y la presión de los migrantes venezolanos. Así, el gasto en salud ha aumentado muy por encima de los ingresos para sostenerlo.
Esta situación ha hecho que las IPS tengan una cartera de 1,5 % del PIB y que, a su vez, las EPS reclamen a la ADRES y a los gobiernos subnacionales deudas por 0,6 % del PIB. Como resultado, las EPS tienen niveles de insolvencia de 0,7% del PIB, entrando en la región de inhabilidad para operar como aseguradoras en salud.
La reforma y las finanzas
Aquí llegamos algunos economistas a bajarle el volumen a la fiesta, porque para garantizar derechos reales se necesita tener sanidad en la hacienda pública y esto implica sostenibilidad financiera.
El gran aumento en gasto en salud se ha producido por el cambio tecnológico y el acceso a tecnologías no incluidas en el PBS por medio de tutelas. Por eso preocupa que en el sistema propuesto en la reforma no exista un mecanismo de racionalización del gasto en salud, y que se confíe en la auto regulación de las juntas médicas cuyo incentivo es la atención y no la eficiencia del gasto.
Las administraciones regionales en salud mostraron ser ineficientes en el control al gasto en salud. Un departamento con capacidades técnicas como Antioquia acumuló una deuda de atenciones por fuera de UPC por 280 000 millones de pesos en 2019. Por eso preocupa que la reforma no sólo no corrija los desequilibrios financieros del sistema, sino que empeore los incentivos a la racionalización y eficiencia del gasto público en salud.
Al mismo tiempo, los hospitales públicos son la única oferta en el 75 % del país. La crisis financiera de esos hospitales —la mitad están quebrados— ha sido el dolor de cabeza de todos los ministros de salud y de hacienda del pasado.
La propuesta de reforma preparada por la ministra Corcho es una fórmula perfecta para la expansión descontrolada del gasto.
Los hospitales no pueden ser los instrumentos de racionalización de gasto —menos todavía cuando tienen incentivos para aumentar sus servicios—; el proyecto sin embargo propone pagarles por evento y no por un sistema de indicadores de eficiencia y logros de salud pública.
El debate en el Congreso
Existen consensos técnicos generales sobre los problemas mencionados. No obstante, los recursos son limitados y una mal reforma puede traer una crisis y un retroceso en los avances sociales en salud de los últimos 30 años.
En el largo plazo, para asegurar el bienestar de la población se debe construir un sistema que se centre en prevenir la enfermedad y no en curarla. Para esto se debe mejorar la atención primaria, pero no siendo suficiente, se deben ajustar los incentivos del aseguramiento para que la gestión de los riesgos de la población merezca una recompensa.
Las administraciones regionales en salud mostraron ser ineficientes en el control al gasto en salud. Un departamento con capacidades técnicas como Antioquia acumuló una deuda de atenciones por fuera de UPC por 280 000 millones de pesos en 2019. Por eso preocupa que la reforma no sólo no corrija los desequilibrios financieros del sistema, sino que empeore los incentivos a la racionalización y eficiencia del gasto público en salud.
Lamentablemente, la reforma plantea la eliminación del aseguramiento y responsabilizar a la ADRES de una gestión de recursos más no de un manejo del riesgo por parte del Estado.
El avance hacia un sistema de pago por resultados, que tenga estrategias de medición de calidad del gasto en salud y reconozca el alcance de resultados de los aseguradores y prestadores es el mejor camino para salvaguardar los avances del sistema, garantizar la racionalización del gasto en salud, y garantizar el derecho a la salud de la Ley Estatutaria en Salud.
Es un consenso técnico que se debe hacer una política de Estado para mejorar la información del sistema de salud. La construcción de una historia clínica interoperable es el fin central de esta política a crear.
Esto crearía insumos no sólo para la labor de los especialistas médicos en sus atenciones, sino para la política de salud pública en el país. Parte de la estrategia de eficiencia en calidad del gasto en salud pasa por tener información de calidad que permita analizar la efectividad real del sistema en prevención y atención para que el sistema sea sostenible.
Lamentablemente, la visión de que eliminar las EPS para que la salud sea un derecho y no un negocio se queda corta. Porque será un negocio, pero para los políticos que controlen las juntas de los “territorios saludables” y no para la gente de a pie.
