La pandemia nos dio la prueba exacta de lo que puede y lo que no puede hacer nuestro sistema de salud. ¿Qué hizo el gobierno Duque y cuáles son los desafíos que aguardan al gobierno Petro?
Claudia Vaca*
La pandemia como prueba
El Ministerio de Salud presentó su balance bajo el gobierno Duque, destacando ante todo que un 99% de los colombianos están hoy protegidos por algún seguro.
Pero no es fácil conciliar ese balance con el diagnóstico que ha hecho el equipo del presidente electo sobre el estado de la salud en Colombia que estará heredando de su antecesor.
La pandemia, sin embargo, es un buen punto de mira para evaluar la gestión del gobierno Duque, porque este desafío extremo midió el grado de presión que podría soportar cualquier sistema de salud en el mundo.
Cobertura y protección financiera …y deuda agigantada
Para el gobierno saliente es meritorio que, aunque las personas no acceden a servicios de salud por razones muy distintas, el sistema de salud los proteja financieramente de la ruina por enfermedades catastróficas.
El ministro de salud en su rendición de cuentas destacó que ningún contagiado que requirió hospitalización o ingreso a una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) tuvo que pagarlo de su bolsillo. El Ministerio de Salud duplicó en un tiempo récord las capacidades de atención de las UCI, en especial en zonas donde jamás existió ninguna cama.
El Chocó y Amazonas recibieron finalmente, después de casi treinta años de instalada la Ley 100, esta inversión en infraestructura en la pandemia. Pero este esfuerzo puede ser inocuo si no se mantiene una inversión sostenida para mejorar la atención en salud en todos los niveles. Cifras similares se presentaron en el desarrollo de capacidades de diagnóstico y seguimiento de la COVID-19.
Los logros mencionados se lograron debido a un abultado endeudamiento. Alrededor de 15 billones de pesos del Fondo de Mitigación de Emergencias (FOME) se destinaron al sector salud; ejecutados sobre todo a través de las EPS y tendrán que pagarse como deuda pública, lo cual complica la situación fiscal de este y de los próximos gobiernos.
Cerca de 1,8 millones de personas que no estaban afiliadas al sistema fueron afiliadas “por emergencia”, una figura que se creó gracias al sistema de aseguramiento y que cobija a todas aquellas personas que siguieron afiliadas al Régimen Contributivo a pesar de las dificultades económicas derivadas de la pandemia.
El costo total de esta afiliación—una cifra cercana a los dos billones de pesos— fue asumido por la Nación. Al levantarse la emergencia sanitaria, más de 680 mil de estas personas perdieron su afiliación “de emergencia” y deberán trasladarse al régimen subsidiado (RS), antes de terminar este año (si antes no logran encontrar un empleo).
Esta cifra equivale a la población de Cúcuta o Ibagué. La suma del subsidio de esas 680 mil personas ascendería a 748 mil millones de pesos.
El régimen subsidiado cubre una proporción mayor de la población, debido a la informalidad laboral y al desempleo, aunque el valor de la prima por individuo, la UPC, de quienes trabajan formalmente es mayor que la de quienes no pueden cotizar al seguro.
En últimas, si bien el sistema de salud protegió a pobres y a ricos de la ruina que habría implicado pagar del propio bolsillo los costos de la atención por COVID-19, su principal mérito, no despreciable, fue el de evitar la quiebra de los que tienen algo que perder.
Un elemento central de la gestión del Ministerio de Salud se centraba en el saneamiento de las deudas del sector, que denominó Acuerdo de Punto final. Su meta era pagar deudas atrasadas de lo que no se cubre a través de la UPC. El acuerdo se logró cumplir en un 100 % en el régimen contributivo y en un 84 % en el régimen subsidiado, que representa cerca de 15 billones de pesos.
A pesar de este optimista balance el sistema de salud, aunque recibió una sustancial inyección de recursos, sigue sufriendo de la crónica fragilidad financiera porque, además de garantizar los recursos para del presupuesto del 2023, debe garantizar el pago de las nuevas cuentas que no se cubren con la UPC, ahora denominadas presupuestos máximos, sin contar otros gastos acumulados. Y, paradójicamente, desde que se fundaron las EPS, un gobierno tras otro orienta importantes esfuerzos en la liquidación de aquellas insolventes.
Mortalidad y contagio desproporcionados entre los más pobres
Los determinantes sociales y las interrelaciones entre clase social, género, etnia y territorio con mortalidad y sus variables intermediarias son difíciles de clasificar, por lo que no pueden atribuirse exclusivamente al funcionamiento del sistema de salud.
El 21 de julio de 2022 Colombia ya había confirmado 6,2 millones de casos y registrado 140 mil muertes por COVID-19. El Ministerio de Salud hizo esfuerzos por identificar y dar prioridad a la población vulnerable para reducir la mortalidad y el contagio.
Pero en las cifras del balance de su gestión, se invisibilizó la inequidad, posiblemente por una mezcla de autocomplacencia y por un grave descuido. La Cepal, la OCDE, la OMS y otros organismos insisten en destacar estos problemas porque eso permite movilizar recursos para resolverlos.
Los estudios en Colombia establecieron, desde las primeras etapas de la pandemia, que en estratos bajos es hasta diez veces más probable ser hospitalizado o fallecer por el virus, sin considerar el impacto de la desescolarización, la desnutrición, la violencia doméstica y los problemas de salud mental.
Por otro lado, la mortalidad por COVID-19 fue más alta en las poblaciones afrodescendientes e indígenas —3,24 % y 3,19 %, respectivamente— en comparación con la tasa general de letalidad que fue del 2,54 %.
Otro aspecto de la inequidad se refiere a la escasa o inexistente infraestructura tecnológica y de recurso humano en zonas periféricas o apartadas del país. En un esfuerzo por resolver este problema, el Ministerio de Salud incorporó la política del desarrollo de Redes Integrales de Prestadores de Salud (RIPSS) y las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS), de las cuales anunció avances en la habilitación, pero no asignación de recursos, ni soporte técnico para una mejor operación en los territorios.
La ejecución de la ley de residencias médicas, gracias a la movilización gremial, es sin duda una mejoría de las condiciones laborales del personal médico, pero poco aporta al aumento de la oferta y a la planeación de la demanda del personal de la salud, en función de las prioridades territoriales y de una remuneración justa.
El Plan Nacional de Vacunación
El mayor reconocimiento de la ciudadanía a la gestión del Ministerio de Salud sin duda se refiere a la formulación y ejecución del Plan Nacional de Vacunación (PNV) COVID-19.
Según el balance que presentó el Ministerio de Salud, Colombia logró aplicar el 83,1 % de primeras y únicas dosis, el 70,3 % de los esquemas completos iniciales de dos dosis, un 34,3 % de refuerzos y el cumplimiento del indicador de cobertura del 70 % en 546 municipios. Estas cifras aliviaron la presión de la pandemia sobre el sistema de salud y redujeron la mortalidad y los ingresos hospitalarios.
Otra lectura de las mismas cifras indica que, para finales de julio de 2022, subsisten grandes diferencias de cobertura de vacunación en regiones periféricas. Departamentos como Cauca, Guainía, Chocó, La Guajira, Vaupés y Vichada aún no superan el 40 % de cobertura en esquemas completos; así lo muestra el cuadro siguiente:
El 17 de febrero de 2021 comenzó el proceso de vacunación en Colombia y, aunque tuvo avances notables, no se cumplió la meta inicial establecida por el Ministerio — vacunar 35 millones de colombianos—. Sin embargo, la dedicación y el sacrificio para atender la emergencia merece aplausos.
Para quienes hacen el balance del PNV con un acento más crítico, sería importante entender las causas, en su gran mayoría externas y globales, que impidieron una cobertura más amplia y oportuna. Al menos dos de esas causas deberían ser revisadas para enfrentar mejor una futura a emergencia y aprender otras lecciones:
- Colombia jugó al protagonismo individual, casi personal, en espacios internacionales como la Organización Mundial de la Salud o la Organización Panamericana de la Salud para acceder a las vacunas occidentales, en lugar de impulsar una alianza y una gobernanza más fuerte desde los países del sur global.
- Hubiera sido deseable una postura más consistente para superar las barreras de acceso al conocimiento, que entendiera la urgencia de liberar las patentes y promover acuerdos de transferencia de tecnologías para aumentar las capacidades de producción y disponibilidad de las vacunas.
El balance general
El avance del PNV es un logro destacado de la administración saliente pero las inequidades que persisten en la cobertura se invisibilizaron. Los planes del Ministerio de Salud en materia de saneamiento de deudas se cumplieron en una proporción importante, pero no se resolvieron los problemas financieros crónicos del sistema de salud, ni el problema de la presencia en los territorios para mejorar la atención en salud.
La expedición del Plan Nacional de Salud Pública se realizó de manera apresurada y sin prestar atención a las fuentes de recursos necesarios para mejorar los indicadores de salud relevantes, en especial los de la población vulnerable.
La cobertura universal por razones financieras beneficia más que todo a la población con empleo formal y capacidad de pago, es decir en las grandes ciudades y en la región central del país, sin tomar en cuenta las barreras administrativas. Sin embargo, más del 40 % de la población vive en zonas rurales dispersas y sufre los problemas de acceso a una atención en salud, sin infraestructura, tecnología y personal. Si además recordamos que el régimen subsidiado cubre a más de la mitad de los asegurados, es urgente considerar la reforma de la forma como opera el sistema para garantizar el derecho fundamental a la salud, empezando por estas regiones. Esto puede significar por ejemplo regresar a la asignación de recursos a la oferta y un esquema de gestión de la prestación centralizada en un operador único público o sin ánimo de lucro.
