El Plan

El Ministerio de Salud propuso un proyecto de decreto que organizaría el Plan Nacional de Vacunación. Allí se planteó la meta de vacunar a 35 millones de personas en 2021 para reducir la mortalidad, los casos graves de la COVID-19 y evitar el contagio del personal de salud. Pero el Plan no precisa ni aborda los retos que deben superarse para alcanzar esta meta.

El Plan de Vacunación abarca tres asuntos principales:

1. Determina la población prioritaria y los turnos para la vacunación.
2. Define la “ruta de vacunación” a partir de la “base maestra de vacunación”. Se trata de cumplir con los turnos y las tareas asignadas tanto en la construcción de la base maestra como en la propia vacunación. El Ministerio sueña con que cada ciudadano pueda consultar en una aplicación que se llamará “Mi Vacuna covid-19” la fecha, hora y lugar de su turno de vacunación.
3. Establece las condiciones para una posible compra de vacunas por parte de las entidades territoriales y los entes privados.

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Prioridades vs. tutelas

Debido a la escasez de las vacunas, su repartición es un asunto delicado. El Ministerio se esfuerza por encontrar un equilibrio entre la salud colectiva e individual, mientras pretende maximizar los resultados con las pocas vacunas disponibles, respetando los derechos humanos. Por eso, el proyecto de Plan expone ampliamente sus razones jurídicas y científicas para excluir temporalmente a una parte de la población y darle prioridad a otra parte.

La vacunación es una intervención en salud colectiva. Sin embargo, en Colombia hay una tendencia a comprenderla como un asunto personal o más individualista, y por eso podría ser común el uso de la tutela. El temor a que una avalancha de tutelas desconfigure la fila que armará el Ministerio de Salud explica por qué la mayor parte del decreto consta de explicaciones sobre este punto y por qué el Gobierno entabló un diálogo con la Corte Constitucional.

La Corte dirá la última palabra sobre las tutelas para saltarse la fila. Por eso algunos constitucionalistas opinaron que el diálogo entre el gobierno y la Corte puede comprometer la imparcialidad de la última. Sin embargo, desde 2008 la Corte declaró un “estado de cosas inconstitucional” en materia del derecho a la salud y tomó un papel preponderante en la administración del sistema; por eso no es descabellado que el gobierno establezca un diálogo sobre este punto tan delicado.

Por otra parte, muchos médicos parecen estar en desacuerdo con el Plan de Vacunación para el personal de salud. La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas pidió incluir a más personas de las que contempla el Ministerio. También Dejusticia pidió adelantar el turno a la población privada de la libertad, basándose en un análisis de los derechos humanos.

Sin embargo, puede ser que ni la ciudadanía ni el Ministerio conozcan el cronograma de entrega de las vacunas. Por eso la discusión sobre los turnos se mantiene en el terreno de la especulación.

El muy serio problema de las bases de datos

Dice el Plan que los turnos se asignarán a partir de una “base maestra de vacunación” construida con datos suministrados por las diversas entidades encargadas del aseguramiento en salud.

La información personal y del estado de salud que tienen las EPS, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, es una de las más importantes. Dicha información se entrelazará con la proveniente de otras fuentes, como las bases de datos del Ministerio y la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA).

Pero el plan desconoce que la información disponible puede estar incompleta, particularmente la del estado de salud de la población más vulnerable. Por ejemplo, puede que no se encuentren registrados y actualizados los datos de diagnóstico de comorbilidades importantes, como la diabetes o la hipertensión. Para atender ese problema se pretende crear un mecanismo de autopostulación por parte de los ciudadanos. La postulación será evaluada en no más de 5 días por la EPS respectiva quien será la encargada de garantizar su pertinencia.

Pero existen al menos dos problemas con esta estrategia:

• Por un lado, pretende solucionarse en un abrir y cerrar de ojos un problema histórico del Sistema de Salud: la integración de fuentes de información con niveles de desarrollo y actualización diferentes.
• Por otro lado, no se contempla el uso de información disponible en otros sectores con mayor y mejor acceso a la población vulnerable que tiende a ser estadísticamente invisible, por ejemplo, Prosperidad Social (DPS) o el Departamento Nacional de Planeación (DNP).

Crear una base de datos única de afiliados con historias clínicas electrónicas integradas es un sueño al que se aspira desde hace varios años. Es poco probable que ese sueño se realice en menos de un mes para efectos de la vacunación.

Las EPS tienen distintos niveles de desarrollo en sus sistemas de información y capacidad de diagnóstico. Algunas cuentan con información detallada y valoración preventiva de su población afiliada, pero hay muchas que no buscan a sus afiliados y es de esperarse que no tengan los datos precisos de ubicación ni de estado de salud de muchos de ellos.

Estas asimetrías están además reforzadas por el incentivo económico propio del diseño del sistema de salud: si el afiliado no demanda servicios es más barato para la EPS.

Por si fuera poco, existe una divergencia e inconsistencia entre las varias fuentes de información y una falta de mecanismos de interoperatibilidad y actualización permanente de la información.

El Plan de Vacunación no establece claramente cómo se realizará el cruce de información, ni quién y cómo garantizará que la base maestra tenga la mejor información disponible. Para crear dicha base de datos tienen que resolverse primero estos problemas.

De hecho, la población vulnerable tiene dificultades para acceder a los servicios de salud, por eso la información proveniente de las entidades relacionadas con esta área tendrá un sesgo natural. El problema estriba en que esa población es justamente la más afectada por la pandemia. Por tanto, las bases de datos que se construyeron durante estos últimos meses para las transferencias monetarias y los programas sociales deben incorporarse y emplearse para identificar esta población.

Además, la identificación de la población en riesgo que actualmente es invisible estadísticamente no debe basarse en la autopostulación, ya que esto supone que los ciudadanos cuentan con la información necesaria, el acceso a internet para inscribirse y el deseo de vacunarse.

De ahí que sea indispensable diseñar estrategias para la búsqueda activa de las personas vulnerables, por ejemplo, las brigadas de vacunación, las llamadas, o la voz a voz en los barrios.

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Cooperación y claridad entre las entidades

En el plan propuesto por el Ministerio, la identificación de la población a vacunar es responsabilidad exclusiva de las entidades encargadas del aseguramiento en salud y su red de prestadores de servicios. Aunque normalmente, dichas entidades no se encargan de la vacunación.

La experiencia en esta área la tienen las secretarías de salud, mientras que la experiencia identificando y contactando a las personas pobres y vulnerables la tienen las entidades estatales como el DPS y el DNP.

Es un contrasentido que en medio de una emergencia se aparte del panorama a quien tiene más experiencia para llevar a cabo una determinada tarea, otorgándole esa responsabilidad a quien nunca la tuvo.

El Plan de Vacunación debe ajustarse para incluir a los gobiernos territoriales en coordinar la operación de campo y la logística de la vacunación, usando la red de prestación de las aseguradoras.

Hasta el momento nadie sabe qué tiene que hacer, ni las aseguradoras con su red de prestación, ni las secretarías de salud. Es fundamental definir con claridad los papeles y tareas que hay que cumplir.

Seguimiento clínico y vigilancia de la vacuna

Teniendo en cuenta que las vacunas fueron aprobadas para un uso de emergencia, es necesario seguir recolectando información acerca de su seguridad, efectividad y posibles efectos secundarios que no se identificaron en la fase experimental.

Hay que crear planes para gestionar el riesgo y entregar información importante a los laboratorios, así como para vigilar, realizar un seguimiento y permitir la notificación voluntaria de los eventos adversos asociados con la vacunación por parte de la ciudadanía.

El Plan Nacional de Vacunación aún no es lo suficientemente explicito sobre cómo se hará dicho seguimiento reforzado para intervenir los casos adversos severos y raros, ni sobre cómo se recopilará más información para reducir la incertidumbre propia de la vacuna.

La aplicación “Mi Vacuna covid-19” debe facilitar la notificación espontánea y voluntaria, además de contener un módulo con indicadores de seguimiento clínico para ser diligenciado por los hospitales en el momento de la vacunación.

Esta información deberá estar disponible al público para que los centros de investigación, las universidades y los equipos de epidemiología de las entidades públicas realicen el seguimiento de farmacovigilancia y los estudios inmunoepidemiológicos, sociodemográficos y de seguimiento clínico.

Adicionalmente, las entidades públicas deben desarrollar una agenda en conjunto con estas entidades para comparar la información obtenida sobre las distintas vacunas. De este modo podrán tomarse mejores decisiones y conocer con certeza la respuesta inmune en el país.

Las EPS, los operadores logísticos y los gestores de servicios farmacéuticos tienen que financiar parte de esta investigación, ya que el seguimiento de los resultados en salud hace parte de sus obligaciones. El decreto debe establecer todo esto.

Lo público y lo privado

El Plan Nacional de Vacunación en su versión inicial autoriza a las entidades territoriales y a los privados a comprar vacunas. Esto fragmenta la demanda, crea competencia en el interior del país y desmonta la economía de escala que se logra cuando es el Ministerio el único capacitado para comprar la vacuna. Además crea la posibilidad de que las personas se salten la fila de la vacunación.

No obstante, el Plan contempla medidas para mitigar esos riesgos y obliga a que se apliquen los criterios para dar prioridad y asignar turnos. Además, la adquisición no será obligatoria. La idea es acelerar la inmunización con ayuda de las personas que puedan y deseen poner de su dinero para aumentar la oferta de vacunas, pero respetando los turnos.

Esa idea esta planteada en el decreto como un esfuerzo colectivo. Sin embargo, debido a la escasez actual de vacunas es poco probable que las empresas vendan volúmenes pequeños de vacunas a los entes privados, al menos durante este año y el siguiente.

Para cerrar, no está de más recordar que, en el caso de la compra de las vacunas, está prohibido por la ley pagar un precio mayor que el pagado por el Ministerio. El borrador del decreto no habla sobre esto y debe hacerlo.

Crear un buen plan de vacunación es el mayor reto que enfrenta el sistema de salud del país. De tener éxito lograría recuperar la confianza de la ciudadanía en dicho sistema, pero si fracasa podría acabar con la ya maltrecha confianza de las personas.

Para tener éxito, hay que garantizar el acceso ordenado y prioritario a los servicios de salud, la integración y la transparencia de la información sobre la población afiliada, la cooperación coordinada entre diversas entidades y el seguimiento e investigación permanente de los resultados en salud.