Carolina Gómez, Claudia Vaca y Tatiana Andia, autor en Razón Pública

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La meta del gobierno es vacunar a 35 millones de personas, pero en el Plan hay vacíos y problemas realmente formidables. Estos son los principales. ¿Qué cabe hacer frente a ellos?

Carolina Gómez*
Tatiana Andia*
Claudia Vaca*

El Plan

El Ministerio de Salud propuso un proyecto de decreto que organizaría el Plan Nacional de Vacunación. Allí se planteó la meta de vacunar a 35 millones de personas en 2021 para reducir la mortalidad, los casos graves de la COVID-19 y evitar el contagio del personal de salud. Pero el Plan no precisa ni aborda los retos que deben superarse para alcanzar esta meta.

El Plan de Vacunación abarca tres asuntos principales:

  1. Determina la población prioritaria y los turnos para la vacunación.
  2. Define la “ruta de vacunación” a partir de la “base maestra de vacunación”. Se trata de cumplir con los turnos y las tareas asignadas tanto en la construcción de la base maestra como en la propia vacunación. El Ministerio sueña con que cada ciudadano pueda consultar en una aplicación que se llamará “Mi Vacuna covid-19” la fecha, hora y lugar de su turno de vacunación.
  3. Establece las condiciones para una posible compra de vacunas por parte de las entidades territoriales y los entes privados.

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Prioridades vs. tutelas

Debido a la escasez de las vacunas, su repartición es un asunto delicado. El Ministerio se esfuerza por encontrar un equilibrio entre la salud colectiva e individual, mientras pretende maximizar los resultados con las pocas vacunas disponibles, respetando los derechos humanos. Por eso, el proyecto de Plan expone ampliamente sus razones jurídicas y científicas para excluir temporalmente a una parte de la población y darle prioridad a otra parte.

La vacunación es una intervención en salud colectiva. Sin embargo, en Colombia hay una tendencia a comprenderla como un asunto personal o más individualista, y por eso podría ser común el uso de la tutela. El temor a que una avalancha de tutelas desconfigure la fila que armará el Ministerio de Salud explica por qué la mayor parte del decreto consta de explicaciones sobre este punto y por qué el Gobierno entabló un diálogo con la Corte Constitucional.

La Corte dirá la última palabra sobre las tutelas para saltarse la fila. Por eso algunos constitucionalistas opinaron que el diálogo entre el gobierno y la Corte puede comprometer la imparcialidad de la última. Sin embargo, desde 2008 la Corte declaró un “estado de cosas inconstitucional” en materia del derecho a la salud y tomó un papel preponderante en la administración del sistema; por eso no es descabellado que el gobierno establezca un diálogo sobre este punto tan delicado.

Por otra parte, muchos médicos parecen estar en desacuerdo con el Plan de Vacunación para el personal de salud. La Asociación Colombiana de Sociedades Científicas pidió incluir a más personas de las que contempla el Ministerio. También Dejusticia pidió adelantar el turno a la población privada de la libertad, basándose en un análisis de los derechos humanos.

Sin embargo, puede ser que ni la ciudadanía ni el Ministerio conozcan el cronograma de entrega de las vacunas. Por eso la discusión sobre los turnos se mantiene en el terreno de la especulación.

El muy serio problema de las bases de datos

Dice el Plan que los turnos se asignarán a partir de una “base maestra de vacunación” construida con datos suministrados por las diversas entidades encargadas del aseguramiento en salud.

La información personal y del estado de salud que tienen las EPS, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, es una de las más importantes. Dicha información se entrelazará con la proveniente de otras fuentes, como las bases de datos del Ministerio y la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA).

El temor a que una avalancha de tutelas desconfigure la fila que armará el Ministerio de Salud explica por qué la mayor parte del decreto consta de explicaciones sobre este punto

Pero el plan desconoce que la información disponible puede estar incompleta, particularmente la del estado de salud de la población más vulnerable. Por ejemplo, puede que no se encuentren registrados y actualizados los datos de diagnóstico de comorbilidades importantes, como la diabetes o la hipertensión. Para atender ese problema se pretende crear un mecanismo de autopostulación por parte de los ciudadanos. La postulación será evaluada en no más de 5 días por la EPS respectiva quien será la encargada de garantizar su pertinencia.

Pero existen al menos dos problemas con esta estrategia:

  • Por un lado, pretende solucionarse en un abrir y cerrar de ojos un problema histórico del Sistema de Salud: la integración de fuentes de información con niveles de desarrollo y actualización diferentes.
  • Por otro lado, no se contempla el uso de información disponible en otros sectores con mayor y mejor acceso a la población vulnerable que tiende a ser estadísticamente invisible, por ejemplo, Prosperidad Social (DPS) o el Departamento Nacional de Planeación (DNP).

Crear una base de datos única de afiliados con historias clínicas electrónicas integradas es un sueño al que se aspira desde hace varios años. Es poco probable que ese sueño se realice en menos de un mes para efectos de la vacunación.

Las EPS tienen distintos niveles de desarrollo en sus sistemas de información y capacidad de diagnóstico. Algunas cuentan con información detallada y valoración preventiva de su población afiliada, pero hay muchas que no buscan a sus afiliados y es de esperarse que no tengan los datos precisos de ubicación ni de estado de salud de muchos de ellos.

Estas asimetrías están además reforzadas por el incentivo económico propio del diseño del sistema de salud: si el afiliado no demanda servicios es más barato para la EPS.

Por si fuera poco, existe una divergencia e inconsistencia entre las varias fuentes de información y una falta de mecanismos de interoperatibilidad y actualización permanente de la información.

El Plan de Vacunación no establece claramente cómo se realizará el cruce de información, ni quién y cómo garantizará que la base maestra tenga la mejor información disponible. Para crear dicha base de datos tienen que resolverse primero estos problemas.

El plan desconoce que la información disponible puede estar incompleta, particularmente la del estado de salud de la población más vulnerable

De hecho, la población vulnerable tiene dificultades para acceder a los servicios de salud, por eso la información proveniente de las entidades relacionadas con esta área tendrá un sesgo natural. El problema estriba en que esa población es justamente la más afectada por la pandemia. Por tanto, las bases de datos que se construyeron durante estos últimos meses para las transferencias monetarias y los programas sociales deben incorporarse y emplearse para identificar esta población.

Además, la identificación de la población en riesgo que actualmente es invisible estadísticamente no debe basarse en la autopostulación, ya que esto supone que los ciudadanos cuentan con la información necesaria, el acceso a internet para inscribirse y el deseo de vacunarse.

De ahí que sea indispensable diseñar estrategias para la búsqueda activa de las personas vulnerables, por ejemplo, las brigadas de vacunación, las llamadas, o la voz a voz en los barrios.

Foto: PIMA County Es mala idea darle la tarea de la vacunación a un ente que no ha tenido esta tarea en el pasado.

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Cooperación y claridad entre las entidades

En el plan propuesto por el Ministerio, la identificación de la población a vacunar es responsabilidad exclusiva de las entidades encargadas del aseguramiento en salud y su red de prestadores de servicios. Aunque normalmente, dichas entidades no se encargan de la vacunación.

La experiencia en esta área la tienen las secretarías de salud, mientras que la experiencia identificando y contactando a las personas pobres y vulnerables la tienen las entidades estatales como el DPS y el DNP.

Es un contrasentido que en medio de una emergencia se aparte del panorama a quien tiene más experiencia para llevar a cabo una determinada tarea, otorgándole esa responsabilidad a quien nunca la tuvo.

El Plan de Vacunación debe ajustarse para incluir a los gobiernos territoriales en coordinar la operación de campo y la logística de la vacunación, usando la red de prestación de las aseguradoras.

Hasta el momento nadie sabe qué tiene que hacer, ni las aseguradoras con su red de prestación, ni las secretarías de salud. Es fundamental definir con claridad los papeles y tareas que hay que cumplir.

Seguimiento clínico y vigilancia de la vacuna

Teniendo en cuenta que las vacunas fueron aprobadas para un uso de emergencia, es necesario seguir recolectando información acerca de su seguridad, efectividad y posibles efectos secundarios que no se identificaron en la fase experimental.

Hay que crear planes para gestionar el riesgo y entregar información importante a los laboratorios, así como para vigilar, realizar un seguimiento y permitir la notificación voluntaria de los eventos adversos asociados con la vacunación por parte de la ciudadanía.

El Plan Nacional de Vacunación aún no es lo suficientemente explicito sobre cómo se hará dicho seguimiento reforzado para intervenir los casos adversos severos y raros, ni sobre cómo se recopilará más información para reducir la incertidumbre propia de la vacuna.

La aplicación “Mi Vacuna covid-19” debe facilitar la notificación espontánea y voluntaria, además de contener un módulo con indicadores de seguimiento clínico para ser diligenciado por los hospitales en el momento de la vacunación.

Esta información deberá estar disponible al público para que los centros de investigación, las universidades y los equipos de epidemiología de las entidades públicas realicen el seguimiento de farmacovigilancia y los estudios inmunoepidemiológicos, sociodemográficos y de seguimiento clínico.

Adicionalmente, las entidades públicas deben desarrollar una agenda en conjunto con estas entidades para comparar la información obtenida sobre las distintas vacunas. De este modo podrán tomarse mejores decisiones y conocer con certeza la respuesta inmune en el país.

Las EPS, los operadores logísticos y los gestores de servicios farmacéuticos tienen que financiar parte de esta investigación, ya que el seguimiento de los resultados en salud hace parte de sus obligaciones. El decreto debe establecer todo esto.

Lo público y lo privado

El Plan Nacional de Vacunación en su versión inicial autoriza a las entidades territoriales y a los privados a comprar vacunas. Esto fragmenta la demanda, crea competencia en el interior del país y desmonta la economía de escala que se logra cuando es el Ministerio el único capacitado para comprar la vacuna. Además crea la posibilidad de que las personas se salten la fila de la vacunación.

No obstante, el Plan contempla medidas para mitigar esos riesgos y obliga a que se apliquen los criterios para dar prioridad y asignar turnos. Además, la adquisición no será obligatoria. La idea es acelerar la inmunización con ayuda de las personas que puedan y deseen poner de su dinero para aumentar la oferta de vacunas, pero respetando los turnos.

Esa idea esta planteada en el decreto como un esfuerzo colectivo. Sin embargo, debido a la escasez actual de vacunas es poco probable que las empresas vendan volúmenes pequeños de vacunas a los entes privados, al menos durante este año y el siguiente.

Para cerrar, no está de más recordar que, en el caso de la compra de las vacunas, está prohibido por la ley pagar un precio mayor que el pagado por el Ministerio. El borrador del decreto no habla sobre esto y debe hacerlo.

Crear un buen plan de vacunación es el mayor reto que enfrenta el sistema de salud del país. De tener éxito lograría recuperar la confianza de la ciudadanía en dicho sistema, pero si fracasa podría acabar con la ya maltrecha confianza de las personas.

Para tener éxito, hay que garantizar el acceso ordenado y prioritario a los servicios de salud, la integración y la transparencia de la información sobre la población afiliada, la cooperación coordinada entre diversas entidades y el seguimiento e investigación permanente de los resultados en salud.

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Carolina Gómez, Claudia Vaca y Tatiana Andia

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Carolina Gómez, Claudia Vaca y Tatiana Andia

*Fundadoras del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la Universidad Nacional de Colombia.

Institutos nacionales de Salud - Estados Unidos Vacuna contra la COVID-19

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Ni una pandemia logró cambiar la lógica en la producción de conocimiento. COVAX refuerza el status quo.

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COVAX: un intermediario

Esta semana el ministro de salud expresó que hay 15 millones de personas que deben ser vacunadas. Tres grupos recibirán la vacuna de manera prioritaria: trabajadores de la salud, adultos mayores y personas con comorbilidades. Además, aclaró que se tiene garantizada la vacuna para 10 millones de personas, ya que serán adquiridas mediante un mecanismo multilateral llamado COVAX.

Los 5 millones restantes los adquirirá directamente con las farmacéuticas. Sin embargo, la negociación con las empresas productoras no es transparente y, de hecho, parece casi extorsiva.

En abril de 2020 la OMS, el Banco Mundial, la Fundación Gates, el Wellcom Trust entre otros, lanzaron el Acelerador de Acceso a Herramientas para COVID-19 (ACT): un mecanismo de colaboración global para acelerar el desarrollo y acceso equitativo a pruebas de diagnóstico, tratamientos y vacunas contra la COVID-19.

Dicho mecanismo tiene cuatro pilares: las pruebas diagnósticas, los tratamientos, las vacunas y el mejoramiento de los sistemas de salud. El pilar de las vacunas se llama COVAX. Este es un mecanismo que agrega la oferta y la demanda para acelerar el desarrollo y acceso a las vacunas.

De lado de la demanda, COVAX sirve como intermediario para la compra de las dosis. Los países de renta alta y medio-alta, entre los cuales está Colombia, deben comprar anticipadamente las dosis. Los países de renta baja y medio-baja las comprarán una vez estén listas y se beneficiarán de un subsidio en el precio.

La negociación con las empresas productoras de la vacuna no es transparente y, de hecho, parece casi extorsiva

Sin embargo, la compra anticipada de los países con la capacidad de pago suficiente es en realidad un eufemismo para una ‘inversión de capital de riesgo’. Aún no se desarrollan completamente las vacunas y además debe realizarse una producción masiva de cantidades sin antecedentes en la historia.

Para lograr esto los países deben aportar grandes sumas de dinero, al igual que las organizaciones filantrópicas y los organismos multilaterales. En resumen, se trata de invertir el dinero público en un emprendimiento inédito y de alto riesgo que arrojará vacunas en vez de rendimientos financieros. ¡Ojalá la apuesta salga bien!

Del lado de la oferta, COVAX convoca a varios productores de vacunas para tener un portafolio amplio y reducir el riesgo de la apuesta. Por ahora hay nueve iniciativas inscritas y se anunció que se inscribirán otras nueve. COVAX entrega el dinero de la compra anticipada a los productores para que completen la investigación, desarrollen las vacunas y puedan después pasar al escalamiento industrial.

Pero COVAX no es un esfuerzo colaborativo. Estas entidades trabajan individualmente, sin compartir información o recursos. Cada una hace sus investigaciones y ofrece cierto número de dosis a través de COVAX a cambio de recibir recursos económicos.

Pixabay La innovación impulsada solo por quien puede pagarla distorsiona las oportunidades de investigación en el campo farmacéutico.

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Modelo de innovación

El papel de la Fundación Gates tanto en COVAX como en la salud pública global recibió diversas críticas por no modificar el modelo de innovación actual, distorsionado y fallido. En este modelo el mundo depende de un puñado de empresas privadas para inventar tecnologías sanitarias que resuelvan los problemas de la población.

Esto sucede en parte porque la fortuna de Bill Gates se construye sobre la base de la propiedad intelectual, uno de los factores que más distorsiona el modelo de innovación actual.

Si la innovación esta privatizada, entonces la agenda de investigación y desarrollo es dirigida por el mercado en vez de por la carga de la enfermedad o por la epidemiología.

Un ejemplo de esto son las patentes. Estas son un monopolio legal de veinte años sobre un invento (entre esos los medicamentos y las vacunas) otorgado por el Estado a un particular, que le da derecho a explotarlo de manera exclusiva y a cualquier precio.

Como incentivo de la innovación por excelencia, las patentes afectan negativamente la innovación por al menos tres razones:

  • Únicamente incentivan la innovación si hay un mercado con capacidad de pago. Por este motivo la investigación y desarrollo de tecnologías sanitarias para las enfermedades de los países pobres como el dengue, la malaria o la tuberculosis es escasa.
  • Hacen muy difícil acceder a las nuevas tecnologías sanitarias debido a los altos precios.
  • El incentivo de introducir constantemente medicamentos patentados caros que reemplacen los medicamentos viejos que funcionan bien y son baratos crea un cambio tecnológico frenético y un exceso irracional de consumo.

COVAX no enfrenta estas distorsiones y tampoco promueve la colaboración científica, la ciencia abierta o la difusión del conocimiento. Es apenas un intermediario financiero, un reductor de costos de transacción que acelera el proceso: reúne dinero rápidamente para que las empresas puedan trabajar en las vacunas.

Aunque esto es necesario, refuerza el status quo y la idea falaz de que no puede cambiarse el modelo de innovación. Ni siquiera una pandemia logró impulsar vías más solidarias.

Si la innovación esta privatizada la agenda de investigación y desarrollo es dirigida por el mercado en vez de por la carga de la enfermedad o por la epidemiología

C-TAP: una alternativa

La OMS también auspició una alternativa al ACT a principios de la pandemia, siguiendo la petición del presidente de Costa Rica. Esta alternativa se denomina ‘Mancomunidad de acceso a tecnologías para COVID 19’ (C-TAP) y promueve un abordaje distinto de la pandemia, que pasa por enfrentar las fallas del modelo de innovación descrito. Colombia no participa en esa alternativa.

Este fondo reúne y hace público el conocimiento, la propiedad intelectual y la información relacionada con las tecnologías sanitarias contra la COVID-19 para “apalancar nuestros esfuerzos colectivos de avanzar la ciencia, el desarrollo tecnológico para compartir los beneficios del avance tecnológico y su aplicación, con base en el derecho a la salud”.

De esta manera pone el conocimiento científico a disposición de la humanidad para que cualquier persona con la capacidad necesaria lo use para reproducir las tecnologías para enfrentar la pandemia, aumentar la oferta y asegurar un acceso más rápido a las mismas.

Pero el C-TAP no recibió la atención ni el apoyo que ha recibido el ACT, aunque su estrategia pueda servir para solucionar el problema del acceso y la repartición equitativa de las vacunas. Debido a esto COVAX es el único mecanismo global existente que pretende ofrecer una solución a los países más pobres para poder acceder a la vacuna contra la COVID-19.

Las vacunas tendrán que racionarse necesariamente. COVAX se propuso romper con la lógica monetaria: el primero que reciba las vacunas no puede ser el más adinerado. Para ello, la OMS diseñó un marco de repartición global para distribuir las vacunas equitativamente.

Razón Pública le recomienda: Colombia y la COVID-19: ¿lo hemos hecho bien?

Las mejoras para COVAX

COVAX debe corregir algunos errores. Por un lado, no está esforzándose para que las vacunas que financia puedan ser reproducidas sin que existan barreras de propiedad intelectual. Esto hace que el reto de abastecer el mercado global en poco tiempo sea aún más apremiante.

Aunque COVAX financia a los laboratorios con los recursos públicos que le transfieren los países, parece que no tiene la intención de evitar que las empresas se apropien y privaticen las vacunas.

Por otro lado, COVAX carece de transparencia, tanto en su diseño como en sus negociaciones. Por ejemplo, hay poca información sobre los precios que están negociando. En cualquier caso, los precios tienen que servir únicamente para recuperar los costos de producción y no más que eso.

Los gobiernos pueden también actuar y exigir mejoras. Ellos financian COVAX y por eso no pueden ser espectadores pasivos de las decisiones que toma un puñado de empresarios sin representación democrática.

Colombia accedió a COVAX y acata desmesuradamente las medidas de confidencialidad de los acuerdos que adelanta con las empresas de forma bilateral para el resto de las dosis que se necesitan.

Ojalá el ministro de salud entienda que hay muchas voces y organizaciones que pueden ayudarle a lidiar con las presiones de las gigantes farmacéuticas para acceder a vacunas seguras, efectivas y libres de patentes.

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Carolina Gómez, Claudia Vaca y Tatiana Andia

*Fundadoras del Centro de Pensamiento Medicamentos, Información y Poder de la Universidad Nacional de Colombia.

ISSN 2145-0439

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