El ministro Gaviria anunció una reforma definitiva y estructural del sistema, pero poco a poco los avances se desdibujan, las vacilaciones demuestran la debilidad del gobierno frente a los poderosos y los retrocesos son realmente graves.
Saúl Franco*
Colapso del sistema
Desde el fallido intento del presidente Uribe en 2010 por radicalizar – a la sombra de la “emergencia social”- el modelo vigente de salud, su crisis y su colapso se han hecho cada vez más evidentes.
También se han presentado varias iniciativas sociales, parlamentarias y gubernamentales para hacer frente al colapso y a la crisis. Unas proponen cambios formales y otras buscan aprovechar la coyuntura para cambiar el rumbo y construir, por fin, un sistema de salud a la medida de los derechos de los colombianos.
Cuando ya en la Comisión Primera del Senado se encontraban inscritas dos ponencias sobre los tres proyectos de Ley Estatutaria en Salud radicados allí –048, 105 y 112, de 2012 – el ministro de Salud presentó a los medios de comunicación algunos componentes aislados de un proyecto de Ley Ordinaria que se propone presentar al Congreso, cuyo texto aun se desconoce.
Este artículo quiere contribuir a la discusión de las nuevas propuestas gubernamentales, en el contexto del debate nacional sobre la salud.
Los avances
Sin duda significa un avance que el gobierno empiece a incluir en su lenguaje y en sus propuestas términos y asuntos que otros sectores — en especial los que se oponen al modelo actual — han defendido durante décadas. Es el caso de la eliminación de la intermediación financiera, del fin de las EPS, de la creación de un Fondo Único de Salud y de la redefinición de los Planes de Beneficios.
|
|
Más allá del lenguaje, es muy importante que el gobierno y en especial el Ministerio de Saludno sigan aferrados a dogmas inamovibles, tales como la existencia de las EPS para el buen funcionamiento del sistema. Pese a la experiencia internacional (en la mayor parte del mundo no existen instituciones de este tipo), el gobierno y los demás actores del sistema (incluida buena parte de la población) se habían hecho a la idea de que las EPS eran indispensables y que sin ellas no era posible un buen sistema de salud.
El carnet de una EPS se convirtió en la cédula de ciudadanía en salud. Y las EPS, creadas por la Ley 100 de 1993 para encargarse “de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía” (FOSYGA), empezaron a apropiarse progresiva pero decididamente, de los recursos, de la información y del poder en el sector.
Y de la apropiación se pasó a los abusos que todos conocemos y que acabaron por hacer evidentela inconveniencia de las EPS.
Las vacilaciones
Como la dicha no dura, al pasar de los titulares atractivos, al texto y el contexto de las propuestas gubernamentales, lo que aparecía como avance empieza a desdibujarse y a perfilarse como retroceso. Veámoslo punto por punto.
- En primer lugar, el anunciado fin de las EPS se convierte en un cambio de nombre y en la supresión de algunas de sus funciones, pero manteniendo inclusive el manejo de dineros públicos y la capacidad para operar en el mercado. Ya no serían EPS, sino EGS –Empresas Gestoras de Salud – y ya no recibirían directamente, por delegación del FOSYGA, las cotizaciones de la gente.
Según el ministro, “administrarán la salud, no los recursos”. Pero, también en palabras del propio ministro “serán administradores de la atención básica y aseguradores de la atención especializada”. Y si aseguran, pues tienen que manejar recursos.
Para tranquilidad de las EGS, el ministro agrega que habrá un reaseguro estatal para los casos que sobrepasen los costos promedio del aseguramiento. Además, al hacer la auditoría, la gestión del riesgo y las órdenes para que el nuevo fondo único les gire a los hospitales, las EGS consolidarán su posición dominante en el mercado y su capacidad para manipular el flujo financiero de los dineros públicos de la salud.
Todo indica entonces que se trata de mantener el mercado en salud, pero sacando de él a las EPS que carezcan de cierta solvencia y concentrando el negocio en un número reducido de EGS de gran poder.
- En segundo lugar, en sus presentaciones iniciales, el ministro fue enfático al anunciarel fin de la intermediación financiera en salud. Lo dicho a propósito de las EPS parece suficientepara demostrar la evidente continuidad de la intermediación en el modelo ajustado.
Pero hay más para dudar de este avance, que viene a ser la diferencia central entre un modelo de salud de mercado y otro basado en la perspectiva de derechos. Se abre otra ventana gigante para que recursos públicos vayan a manos de los intermediarios financieros. ¿Cómo? Con el posible paso de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) — el dinero que el fondo público reconoce por la atención de una persona — al pago de planes privados.
- Y en tercer lugar Mi-salud (la nueva entidad pública que administraría los recursos y pagaría directamente a los hospitales y clínicas), sería demasiado parecida al FOSYGA. El capítulo III de la Ley 100 de 1993 había creado este fondo como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, sin personería jurídica, y que sería la encargada de manejar los recursos del sistema, con algunas delegaciones a las EPS.
Según el ministro, el FOSYGA se convirtió en un fondo virtual que no hizo lo que debía. Mi-salud es el nombre que el gobierno proyecta darle a la entidad pública, de carácter financiero, con personería jurídica, que se encargará de la afiliación, el recaudo, el pago directo a prestadores y el reaseguro estatal.
El Misalud sería entonces un FOSYGA de verdad, con dientes y personería jurídica. Ojalá así fuera, pero la intermediación ya planteada por las nuevas EGS, la persistencia de regímenes separados, la competencia de administradores y prestadores, y la intermediación política que parece abrirse paso en las propuestas del gobierno, dejan poco margen para el optimismo y estaríamos, una vez más, ante más de lo mismo.
Los retrocesos
Más allá de las imprecisiones y ambigüedades de lo poco que se conoce de la propuesta oficial, se notan francos retrocesos en aspectos esenciales de un modelo de salud:
- Posiblemente la mayor pérdida será desperdiciar la actual oportunidad política para un cambio de fondo, y quedarnos en cambio con otro reparcheo que mire más al pasado que al futuro.
Ya se han hecho varios intentos por ajustar lo existente – leyes 1122 de 2007 y 1448 de 2011, por ejemplo – y no han funcionado. Estando ya a consideración del Senado, como dije, dos ponencias de leyes estatutarias en salud, sería un claro y lamentable retroceso el empeñarse otra vez en cambios de forma.
|
|
Si se quiere una construcción sólida, lo primero es diseñar unos buenos planos y luego sentar unas bases adecuadas. Eso es lo que lograría una Ley Estatutaria que, por mandato de la Constitución, debe definir elradio de acción y la manera como el Estado debe actuar en la materia.
Para el caso: ¿qué entendemos por salud, cuáles son los alcances y limitaciones del derecho a la salud, y cuáles son las pautas para garantizar ese derecho por parte del Estado?
No es pintando la fachada como se reconstruye un viejo edificio.
Por sentido común y por lógica conceptual y legislativa, debe buscarse primero un acuerdo que se concrete en una Ley Estatutaria y luego, siguiendo sus orientaciones, construir un nuevo ordenamiento para la salud en Colombia, que incluya lo preventivo, lo promocional, lo asistencial, lo administrativo, lo financiero y lo operativo.
Ese proceso ya estaba avanzado. La propuesta del ministro lo ignora y parece destinada a producir un efecto distractor y regresivo.
- Hay también un franco retroceso en los llamados Planes de Beneficios. Cabe pensar en un sistema que garantice plenamente el derecho a la salud, sin reducirlo a paquetes para atender ciertas enfermedades. Pero aún si hubiera tales paquetes de beneficios, no deberían establecerse como un mecanismo más de inequidad y de exclusión.
La Ley 100 estableció dos paquetes de beneficios: el Plan Contributivo y el Plan Subsidiado, pero también dispuso que para el año 2000 deberían unificarse. Ante el incumplimiento de este mandato, la Corte Constitucional ordenó unificarlos -mediante su sentencia T-760 de 2008-.El año pasado el gobierno se dispuso a unificarlos. Y ahora, según el ministro Gaviria,“por unos años al menos seguirá existiendo una separación entre el régimen subsidiado y el contributivo”.
- Lo que se conoce de la propuesta gubernamental consolida, además, una triple fragmentación entre los usuarios de la salud: pobres, trabajadores y ricos. Por eso se mantienen tres paquetes de beneficios: subsidiado para pobres, contributivo para trabajadores, y seguros voluntarios para ricos.
Y habría otra fragmentación entre los tres niveles de atención – básica, especializada y especial- pues cada una depende deoperadores distintos (lo cual implica barreras para acceder al siguiente nivel), en lugar de establecer un sistema integrado cuyos beneficiarios sean los pacientes y no los operadores del mercado.
- Y un último retroceso inaceptable: el ministro de Hacienda ha dicho que el propósito de la reforma propuesta “es también acabar con la tutela como una fórmula para acceder a la salud en Colombia”.
Sería excelente que no hubiera necesidad de acudir a la tutela para lograr lo que es justo. Pero mientras persista el actual modelo — y más aún con los ajustes propuestos por el gobierno — no sólo se va a requerir, sino que va a seguir siguiendo casi la única tabla de salvación para muchos colombianos. Está bien quitar el analgésico cuando se ha eliminado la causa del dolor. Pero hacerlo mientras la causa persista, es un acto inhumano y médicamente incorrecto.
La discusión sigue abierta y necesita de la participación cada vez mayor de los distintos sectores. En definitiva la salud, como derecho humano fundamental, nos compete y nos exige a todos. No sólo al gobierno.
* MD,Ph. D en salud pública.
