La Corte Constitucional llamó a rendir cuentas a los actores del sistema en cuanto al cumplimiento de sus órdenes e instrucciones, formuladas en una severa sentencia de 2008. El balance: poco se ha cumplido, el tsunami avanza y no será posible detenerlo con muritos de arena y pequeños ajustes. ¿Pasaremos de la indignación a la movilización para llegar por fin al fondo del asunto?
Saúl Franco*
A propósito de la audiencia pública de la corte constitucional sobre el sistema de salud.
Rindiendo cuentas
El pasado 7 de julio tuvo lugar la Audiencia Pública citada por la Corte Constitucional–CC– con el fin de que los distintos actores del Sistema de Salud y Seguridad Social –SSSS– informaran y analizaran el cumplimiento de las correspondientes instancias e instituciones a los requerimientos y órdenes dictadas por la Sentencia T-760, de julio de 2008.
El evento, bien promovido y organizado, con amplia pero insuficiente participación, permitió a los asistentes y observadores a través de los medios formarse una idea de la magnitud de la crisis que atraviesa el sector, las respuestas dadas por el gobierno, las distintas posiciones y alternativas de salida, y la imperiosa necesidad de un cambio de fondo en el modelo.
Este artículo pretende sintetizar lo fundamental del contexto, de los núcleos de la discusión y de las alternativas que se van perfilando frente a la mayor crisis en la historia de las políticas y del sistema de salud en Colombia.
La sentencia de 2008
En julio de 2008, poco antes de que la Ley 100 cumpliera sus quince años, era ya claro para muchos que el modelo de salud adoptado tenía problemas serios de fondo, de forma y de funcionamiento.
Preocupada por ello, y en particular por las frecuentes violaciones al derecho fundamental a la atención en salud, expresadas por las numerosísimas tutelas –328.191 entre 1999 y 2005– la CC profirió su Sentencia T-760.
En ella, a partir de una disertación sobre los significados, alcances y limitaciones del derecho a la salud dentro de la jurisprudencia internacional y colombiana, y de un mapeo de las principales formas y mecanismos de negación o limitación de los derechos de los pacientes, la CC profirió una serie de órdenes y recomendaciones para tratar de preservar de la mejor manera tales derechos, reducir las escandalosas inequidades creadas o reforzadas por el sistema, y lograr un mejor funcionamiento del modelo de salud y seguridad social.
La emergencia social de 2009
Con el pretexto de resolver la inminente crisis financiera del modelo, garantizar su estabilidad y mejorar su funcionamiento, el gobierno Uribe decretó la emergencia social en salud el 23 de diciembre de 2009, día exacto del décimo sexto aniversario de la Ley 100.
A su amparo y a la medida de los intereses de los empresarios del sector, es decir de las llamadas Empresas Promotoras de Salud (EPS), el gobierno expidió una serie de decretos que limitaban aun más la garantía del derecho a la atención en salud, señalaban al personal médico como uno de los mayores responsables de los costos insostenibles del sistema, les negaba de hecho la autonomía de su ejercicio profesional, penalizaba su práctica cuando afectara los intereses económicos del modelo, y descargaba casi totalmente sobre los pacientes y sus familias los costos de todo aquello que quedara por fuera de los denominados Planes Obligatorios de Salud (POS) de los dos regímenes, es decir: todo lo No-Pos.
Eran tan graves las implicaciones de los decretos para casi toda la población, tan escandaloso el favorecimiento de las EPS y tan poco convincente su defensa por parte del presidente –puesto que él asumió su apología en todos los escenarios y medios de comunicación– que se desencadenaron las mayores movilizaciones por la salud de que se tenga noticia en la historia y llevaron a que, en abril de 2010, la CC declarara inexequible la emergencia y derogara, en consecuencia, buena parte de los decretos que la siguieron.
La nueva Ley y el tsunami que no para
Empeñado en mantener el modelo, conservar lo esencial de la emergencia social y acoger algunas de las críticas y propuestas formuladas por distintos sectores, el gobierno Santos promulgó en enero de este año la extensa Ley1438 (tiene 145 artículos) y difusa (trata desde los principios del modelo hasta los criterios y mecanismos de nombramiento y evaluación de los directores de hospitales).
El tsunami provocado desde principios de mayo por el destape de la corrupción desbordada en las EPS; por el descubrimiento de las redes de defraudación billonaria a los recursos del sector; por la persistencia de las tutelas (94.502 sólo en el año pasado, con un promedio de 258 diarias, la mayor parte por reclamos de derechos incluidos en los POS), y por la indignación generalizada de una población que siente que, mientras se le niegan servicios elementales en salud, unos pocos se enriquecen desmesuradamente con sus aportes al sistema, una vez más han puesto de presente que los problemas son de fondo y no de forma, estructurales y no coyunturales, políticos y socio-económicos y no sólo técnicos, e imposibles de resolver con medidas paliativas, incluida la ley 1438 y la inyección de dosis insuficientes de nuevos recursos.
En mitad del tsunami, la CC tuvo el acierto de citar a rendir cuentas, a indagar explicaciones y a explorar alternativas.
No se ha cumplido
La pregunta central de la Audiencia era simple: ¿han cumplido o no las instancias gubernamentales respectivas las órdenes impartidas por la sentencia T-760 de 2008 de la CC en lo relativo a regulación, actualización y unificación de los planes de beneficios?
Con excepción de las propias instancias gubernamentales (Ministerio de la Protección Social, Ministerio de Hacienda, Comisión de Regulación en Salud, Superintendencia de Salud, partido de gobierno), que se centraron en enunciar los esfuerzos parciales y puntuales que vienen haciendo y en especial los que proyectan realizar, la respuesta unánime de los organismos de control y de representantes de la academia y de organizaciones sociales y políticas fue que el gobierno no ha cumplido lo dispuesto por la Corte.
Algunos atenuaron la afirmación advirtiendo que el cumplimiento no ha sido cabal, pero todos indicaron que los esfuerzos han sido formales, dispersos, sin unidad normativa ni fuerza efectiva.
El Procurador aceptó, además, algo que muchos habían advertido de tiempo atrás: que no puede confundirse la cobertura formal con el acceso real a los servicios de salud, máxime cuando los planes de beneficios para los más pobres –con base en los cuales el gobierno pasado elevó las cifras de cobertura– tienen un contenido tan reducido que popularmente ya no los llaman POS sino “POS-itos”.
A partir de este núcleo común de reconocer el incumplimiento de los mandatos de la CC, y de señalar la inequidad y los límites a la garantía real del derecho en el modelo vigente, las intervenciones se orientaron en dos direcciones diferentes.
La larga lista de fallas
De un lado, los representantes de los órganos de control del Estado se dedicaron a desarrollar y ejemplificar los problemas del SSSSC relacionados con los aspectos que más interesaban a sus respectivas instituciones. Salieron a flote
- la falta de regulación;
- los mecanismos para evadir controles e interpretar las normas en conveniencia propia;
- las múltiples tácticas para obstaculizar el acceso, aumentar los trámites, alterar la facturación y obtener pagos excesivos;
- el carrusel de los recobros;
- la corrupción generalizada que propician la intermediación, la desregulación, la débil vigilancia y el descontrol;
- la falta de un sistema de información confiable y el hecho de disponer sólo de la información ligada a los procesos de facturación, y hasta
- las frecuentes y productivas enfermedades de muchos muertos, denunciadas por el Vice-Fiscal de la Nación.
Explicaciones
De otro lado, representantes de la academia y de organizaciones sociales, profesionales y políticas, a más de reafirmar lo anterior, arriesgaron explicaciones sobre el origen de la crisis, distanciándose de la creencia común, según la cual la corrupción es la causa y mostrándola más bien como un síntoma de enfermedades más profundas.
Señalaron entre ellas:
- La inequidad estructural del sistema que, al convertir el derecho en negocio, hace depender los beneficios de la capacidad de pago de unos o de la solidaridad pública con los clasificados como pobres, y no del hecho elemental de ser un ser humano, un ciudadano.
- La reducción, como consecuencia de lo anterior, del amplio campo de la salud y el bienestar humanos al negocio de la atención de las enfermedades, dejando de lado los procesos, situaciones y condiciones que determinan la enfermedad y la muerte o hacen posible la vida digna y la buena salud.
- La intermediación financiera, agravada por la falta de regulación estatal efectiva y por la corrupción consiguiente.
- La falta de una decisión política para anteponer la salud y el bienestar a la lógica y los imperativos del mercado.
La hora de las propuestas
En coherencia con las posiciones antes esbozadas, el espectro de propuestas fue amplio y diverso:
- El equipo del gobierno y la representación de las EPS se mantuvieron en la conveniencia de seguir ajustando el modelo, delimitando mejor y actualizando los planes de beneficios, mejorando el sistema de información, reforzando los mecanismos de vigilancia y control, inyectando algunos recursos financieros adicionales, y reduciendo el número de EPS.
- El resto de participantes en la Audiencia compartía la necesidad de cambios de fondo, e hizo una amplia, rica pero todavía desarticulada gama de propuestas, entre ellas:
- anteponer la salud a los negocios;
- eliminar las barreras de acceso;
- fortalecer la regulación por parte del Estado;
- unificar los planes de beneficios;
- eliminar o disminuir la intermediación;
- adoptar un sistema de información basado en la situación y las necesidades de salud y orientado a facilitar las decisiones políticas, económicas y técnicas requeridas para garantizar el derecho a la salud;
- controlar los medicamentos;
- proteger la red pública de hospitales y dignificar el trabajo en salud.
Algunas intervenciones resaltaron también la necesidad de construir socialmente una propuesta alternativa.
¿Es posible otro modelo?
Pero sólo una de las intervenciones –la de los representantes de la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 y de Reforma Estructural del modelo de salud (CSR) – apoyando la necesidad de un debate democrático nacional para llegar a acuerdos, arriesgó el borrador de un Nuevo Modelo que no implica volver al pasado, ni un salto al vacío dado que existen experiencias consolidadas en otros países, ni una estatización del sector, ni una eliminación de la iniciativa privada. Dicho modelo se basaría en
- Reconocimiento y prioridad de la salud como derecho fundamental;
- Atención y cuidado de la vida y el bienestar de la colectividad y de las personas, eliminando por tanto los planes de beneficios y acordando las exclusiones que deban hacerse y las tecnologías que deban aplicarse;
- Papel del Estado como garante del derecho y rector del sistema;
- Carácter público de los recursos del sector, sean producto de cotizaciones o de origen fiscal, que conformarían un Fondo Público Único autónomo, con personería jurídica y administración regionalizada, lo que eliminaría tanto la intermediación como la actual Unidad de Pago por Capitación (UPC).
¿De indignados a movilizados?
La Audiencia fue un punto de encuentro de muchos de los actores del sistema y un escenario para la expresión clara y respetuosa de los diferentes intereses, enfoques y propuestas. Más allá del objetivo original propuesto por la CC, la tensa e intensa coyuntura le dio un sentido más amplio a la Audiencia y cambió la pregunta central, que en realidad terminó siendo: ¿en dónde estamos y para dónde vamos en salud?
Creo que los manifestantes que expresaron su voz frente a la sede de la CC hicieron parte integral del evento y le dieron presencia a muchas fuerzas sociales que no pudieron estar en el recinto pero que durante años han venido trabajando para lograr un nuevo modelo en salud.
Creo inclusive que los medios de comunicación presentes fueron también actores y ampliaron exponencialmente su audiencia, así sus mensajes no siempre logren captar y difundir lo esencial ni dar suficiente crédito a quienes, sin tener cargos públicos relevantes, hicieron aportes sustantivos al debate desde distintas orillas.
Pero como el tsunami de la salud en Colombia no para, debemos prepararnos para nuevos y decisivos pasos en procura de una buena vida y mejor salud para toda la población [1].
La pregunta inmediata podría ser: ¿qué tanto lograrán ampliar la Audiencia y sus desarrollos la propia audiencia nacional para el debate sobre la salud? Y, más allá de la Audiencia, ¿estaremos ya en condiciones de pasar de la indignación a la acción y concertar una convocatoria nacional para construir por fin un Nuevo Modelo de Salud y Seguridad Social que detenga y supere definitivamente este tsunami?
Porque, entre muchas, una cosa es ya clara para todos: un tsunami no se detiene con más muritos de arena.
* Médico. Ph.D. en Salud Pública. Exdirector del Doctorado Interfacultades en Salud Pública de la Universidad Nacional. Actual docente de la Facultad de Economía de la Universidad Santo Tomás.
