La Corte Constitucional reabre el debate: el Sistema de Salud colapsó y se enfrentan ahora tres tendencias: mantenerlo, reformarlo o cambiarlo. No se vislumbra un consenso, pero los abusos siguen y la situación ya es insostenible.
Saúl Franco *
A rendir cuentas
Este jueves la Corte Constitucional (CC) citó de nuevo a los funcionarios del Estado a rendir cuentas sobre el cumplimiento de algunas de sus órdenes sobre las orientaciones y el funcionamiento del sistema de salud, mediante la sentencia T/760 de 2008. La Corte también convocó a organizaciones académicas, gremiales y sociales para que presentaran sus opiniones y sugerencias.
 El gobierno Uribe intentó radicalizar el modelo: dio prioridad a las ganancias empresariales y satanizó el papel de médicos y jueces. Foto: Presidencia. |
En una maratónica sesión de ocho horas, los convocados cumplieron su compromiso. Como era de esperarse, las presentaciones no sólo proyectaron cifras e ideas, sino que reflejaron intereses que permiten identificar a los actores en juego y explorar los escenarios posibles y sus desenlaces eventuales.
A continuación hago un intento de delimitar los bloques de actores–intereses y de descifrar el guión de lo que viene en materia de salud para Colombia
El modelo y su crisis
La Ley 100 de 1993 constituyó un cambio radical en la manera de entender, financiar, organizar y administrar los problemas de salud, sobre todo en el plano de la atención de las enfermedades.
Los tres cambios de fondo fueron los siguientes:
- Que la prestación y administración de los servicios se convirtieran en un sector empresarial con ánimo de lucro.
- Limitar el campo de la salud a dos paquetes de atención de enfermedades: uno para quienes puedan pagarlos (Régimen Contributivo), y otro para quienes necesitan subsidios parciales o totales (Régimen Subsidiado).
- Convertir al Estado en un garante del mercado, reduciendo de manera significativa su responsabilidad, sus aportes y, por tanto, su autoridad sobre el sistema.
En desarrollo del modelo se fueron limitando los derechos reales de los pacientes, se hizo cada vez más difícil el acceso a los niveles básicos de atención y -aún más- a los de mayor complejidad.
Pero además se violaron las propias leyes del mercado. La voracidad abrió las puertas al fraude, a la corrupción y a la ilegalidad.
El gobierno Uribe intentó radicalizar el modelo: dio prioridad a las ganancias empresariales y satanizó el papel de médicos y jueces, mediante un paquete de normas diseñado por un equipo bien remunerado de asesores. Las reformas, amparadas por una supuesta Emergencia Social en Salud, fueron enterradas por la Corte Constitucional mediante la Sentencia C/252 del 16 de abril de 2010.
Desde entonces se han ido agravando los síntomas de deterioro y parecen agotarse los tratamientos paliativos que intentan salvar al modelo. Durante la audiencia ante la Corte Constitucional, su Presidente dejó constancia de que “todo continúa igual y con tendencia clara a deteriorarse” (sic).
Hablan los funcionarios
En principio, la CC buscaba verificar si los organismos del Estado habían acatado las órdenes impartidas en su sentencia T/760 de 2008, en particular en lo tocante al control, flujo y uso eficiente de los recursos. También se trataba de elaborar un diagnóstico sobre la situación financiera del sistema desde la perspectiva de los empresarios de la salud y de los sectores académicos, gremiales y sociales.
– El ministro de Hacienda se limitó a un ejercicio de futurología macroeconómica del sistema, difícilmente creíble aún para sí mismo. – El Fiscal General se dedicó a explicar cómo piensa reorganizar su estrategia y su equipo en lo relacionado con la salud, dejando una gran preocupación por sus vacilaciones sobre el carácter público de los dineros de la salud y su insistente solicitud a la CC de una sentencia interpretativa para aclarar las zonas grises.
- Los demás funcionarios –Procuraduría, Ministra de Salud, Defensor del Pueblo, Superintendentes, Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Salud (Fosyga), Comisión de Regulación en Salud (CRES)– explicaron cómo estaban haciendo sus tareas y tratando de contribuir a que funcione la pesada maquinaria.
 Es de destacar el valor del Superintendente de Industria y Comercio al hacer públicas las averiguaciones sobre acuerdos urdidos por las EPS del régimen contributivo. Foto: Superintendencia. |
- Merece destacarse el valor del Superintendente de Industria y Comercio al hacer públicas las averiguaciones sobre acuerdos urdidos por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo para aumentar desvergonzadamente sus ganancias, mediante la negación de servicios y el aumento de los recobros, ampliando en forma amañada las denominadas “zonas grises” del Plan Obligatorio de Salud (POS) y del no–POS.
- La claridad y firmeza de la Contralora General también merecen mención, pues desnudó diversas artimañas utilizada para el enriquecimiento desbordado a costa de la salud: por ejemplo, solicitar recobros por 8 millones de pesos por medicamentos que en realidad no valen más de 10 mil pesos, o anteponer el pago de las ganancias a la prestación del servicio a los pacientes, hasta el punto de que aproximadamente el 50 por ciento de los recursos se desvían hacia el lucro privado.
El colapso
Estas denuncias, sumadas a los aportes documentales y analíticos de la Federación Médica Colombiana, del Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad (DeJusticia) y de la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T/760 y de Reforma Estructural del Modelo de Salud (CSR), fueron llevando la discusión al reconocimiento de la alarmante situación del Sistema de Salud y de los núcleos reales del problema.
Resultó seriamente cuestionada la intermediación financiera. Se reivindicó el carácter público de los dineros de la salud, y se reactivó la discusión sobre las zonas grises en la delimitación del plan de beneficios y en las interpretaciones de la compleja legalidad sanitaria.
En un texto publicado a posteriori en la página web de la CC, el Presidente de la Audiencia Pública divulgó sus sesudas reflexiones finales, donde divide en dos grupos las que a su juicio son las causas del colapso del modelo:
- Causas generales: alto grado de corrupción, prevalencia de intereses particulares, debilidad de control estatal e ineficiencia administrativa;
- Causas específicas: recobros por procedimientos y medicinas no aplicadas, cobros a nombre de personas inexistentes, pago de comisiones por levantar glosas o acelerar procesos de recobros, falta de base de datos unificada, entre otras.
Tres posiciones enfrentadas
Más allá de competencias, funciones y discursos, se pueden identificar tres posiciones frente a lo que debe hacerse con el modelo de salud, cada una con sus propios matices:
1. Mantener el modelo
Obviamente esta posición está liderada por las EPS, el capital financiero nacional y trasnacional que viene invirtiendo en el sistema y por todos los antiguos beneficiarios, ideólogos y defensores de la fallida Emergencia Social en Salud.
Para ellos, tal como lo plantearon en la Audiencia anterior –julio de 2011– lo único que se requiere son plenas garantías legales y jurídicas –la “confianza inversionista” del gobierno del expresidente Uribe–, que se eliminen todos los servicios conocidos como no–Pos (el cáncer del sistema para ellos), que se les paguen oportunamente todos los recobros, y que se les indemnicen los “costos reputacionales”, es decir, que se les devuelva su buena fama.
2. Reformar el modelo
Esta posición la conforma un espectro más amplio de actores: buena parte de los funcionarios del gobierno y del Estado relacionados con el sector, una franja de la denominada opinión pública, algunos académicos y sectores de prestadores y usuarios de servicios, tanto públicos como privados.
Para los reformistas, el problema no es el modelo sino su inadecuado funcionamiento y las consiguientes dificultades en atención, flujo de recursos, registro y manejo de información, mecanismos de vigilancia y control, imprecisiones normativas, delimitación de responsabilidades, abusos en utilización de servicios, entre otras.
La solución pasaría entonces por corregir tales dificultades, mediante una acción fundamentalmente legislativa y de los entes de vigilancia y control.
3. Cambiar de modelo
Es la posición de un amplio y creciente grupo de pacientes ya impacientes, de académicos, legisladores, líderes de opinión y organizaciones gremiales, sindicales, sociales y populares, que hemos llegado a la conclusión de que el modelo es esencialmente inadecuado para garantizar el derecho a la salud, para atender digna, científica y oportunamente las enfermedades, y para crear mejores condiciones de vida y tranquilidad.
Estamos muy bien informados sobre cómo funcionan otros sistemas de salud que sí cumplen los objetivos antes enunciados, bajo muy diversos regímenes políticos.
 El futuro de la salud en Colombia se debate en el marco de la Corte Constitucional. Foto: ape.org.co |
Creemos que no debemos volver al pasado, sino recoger las mejores experiencias propias y ajenas para construir un modelo propio, socialmente responsable, científicamente sustentado, financieramente viable y administrativamente funcional.
A pesar de que existen ya muchas aproximaciones a lo que podría ser un modelo de tales características, su construcción debe ser producto de un proceso colectivo y democrático que convoque a todos los sectores, ojalá bajo el liderazgo del Estado, y abra espacios a la participación de todos, concrete las mejores propuestas y garantice la legitimidad y la legalidad necesarias.
El futuro de la salud en Colombia depende fundamentalmente del desarrollo de las tensiones entre estas tres fuerzas, proceso que necesariamente llevará su tiempo y ojalá sea el menor posible, pues lo que está en juego no es sólo mucho dinero, sino la salud, la vida y el bienestar de todos.
* Médico, Ph. D. en Salud Pública, docente-investigador de las universidades Nacional de Colombia y Santo Tomás, y miembro de la Comisión de Seguimiento a la Sentencia T/760 y de Reforma Estructural del Modelo de Salud (CSR).
