Intermediación y fallas institucionales: una lectura del sistema de salud en Colombia

El verdadero reto es construir un sistema con una arquitectura institucional sólida, capaz de gestionar el riesgo en salud, optimizar el gasto y garantizar resultados. De lo contrario, cualquier reforma enfrentará problemas de ineficiencia en el uso de recursos.

El debate sobre la reforma al sistema de salud en Colombia se ha centrado en el papel de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) como intermediarias en el manejo de los recursos. Si bien este énfasis responde a problemas reales asociados al manejo que se ha tenido de los recursos de salud, a la sostenibilidad financiera y a la gestión del riesgo en salud por parte de estas entidades, resulta conceptualmente limitado para explicar la naturaleza de las tensiones estructurales que enfrenta el sistema.

Más allá de la intermediación

Una lectura desde la perspectiva institucional y de la gobernanza del sistema sugiere que las dificultades actuales no pueden comprenderse exclusivamente en términos de problemas de intermediación, sino que remiten a fallas de diseño institucional, debilidades en las capacidades de supervisión y vacíos en los mecanismos de control.

El sistema de salud colombiano demanda recursos del orden de entre $90 billones y $100 billones anuales, que, desde la perspectiva de algunos sectores y analistas, resultan insuficientes para atender la demanda de servicios de salud. Sin embargo, este nivel de gasto coexiste con problemas persistentes que trascienden incluso la discusión sobre las EPS: 

– Dinámicas de crecimiento del gasto sin mecanismos efectivos para garantizar su eficiencia 

– Limitaciones en la trazabilidad entre prestación de servicios, facturación y pago 

– Acumulación de pasivos entre aseguradores y prestadores 

– Problemas de supervisión y ausencia de una supervisión basada en riesgos

– Fragmentación de los sistemas de información 

– Ausencia de una auditoría con capacidad de incidencia sistémica 

Estos elementos muestran que el sistema presenta dificultades para internalizar mecanismos efectivos de gestión del riesgo en salud y de control del uso de los recursos sin afectar la prestación. En este sentido, la eliminación o transformación de las EPS, en ausencia de cambios en la arquitectura institucional, no garantiza por sí sola una mejora en la eficiencia ni en la sostenibilidad del sistema.

Una supervisión formal sin capacidad real de impacto

Un componente central de estas fallas radica en las limitaciones de la capacidad estatal para ejercer una supervisión efectiva. La Superintendencia Nacional de Salud-SNS-, en su papel de inspección, vigilancia y control, constituye el principal instrumento institucional para este propósito. Sin embargo, su diseño y su funcionamiento presentan restricciones relevantes en cuanto a que:

– El énfasis de su actuación ha sido predominantemente reactivo, orientado a la intervención de entidades en situaciones críticas más que a la prevención de riesgos sistémicos

– No se ha consolidado un esquema de supervisión basada en riesgos, entendido como la capacidad de dar prioridad a la acción regulatoria en función de indicadores de alerta temprana relacionados con la siniestralidad, el deterioro financiero, la concentración de servicios o las desviaciones en los patrones de gasto.

– Existe una capacidad limitada para desarrollar auditoría técnica del gasto en salud, especialmente en lo relativo a la pertinencia clínica, la validación de costos y la consistencia entre los eventos de salud y los pagos realizados.

– La supervisión se apoya en sistemas de información fragmentados, lo que limita la posibilidad de construir una visión integrada del sistema y de anticipar dinámicas de riesgo.

Como consecuencia, el esquema de control vigente presenta una baja capacidad para incidir de manera estructural en los determinantes del gasto y en la eficiencia del sistema, lo que refuerza las dinámicas de ajuste tardío e intervención correctiva.

Instituciones prestadoras:  la otra parte de la ecuación 

Los prestadores también presentan fallas relevantes que afectan la calidad de la información y el control del gasto. Se observan debilidades en la consistencia y la depuración de las cuentas médicas, con heterogeneidad en los criterios de facturación, glosas recurrentes y dificultades para garantizar la correspondencia entre el servicio efectivamente prestado y el cobro efectuado. 

A esto se suma la calidad y oportunidad del reporte de Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), con problemas de completitud, codificación y validación que limitan su uso como herramienta de auditoría y análisis del gasto. 

En materia de autorizaciones, persisten esquemas fragmentados y poco estandarizados que generan ineficiencias operativas, barreras de acceso y riesgos de sobreutilización o de subregistro. Asimismo, se presentan debilidades en el uso de códigos de servicios conforme a la normativa vigente, lo que afecta la trazabilidad clínica y financiera; hay una limitada capacidad de auditoría técnica y validación clínica del servicio prestado tanto por parte de aseguradores como de instancias de supervisión, lo que impide verificar de manera efectiva la pertinencia de las atenciones, la racionalidad en el uso de tecnologías y la coherencia entre diagnóstico, procedimiento y cobro, entre otros.  

La necesidad de replantear el debate

El debate actual ha privilegiado la discusión sobre quién debería tener el control de los recursos y sobre el papel del pagador. No obstante, sin un desarrollo de capacidades institucionales en lo relativo a la gestión del riesgo en salud, la auditoría y el control del gasto, y la supervisión basada en riesgos, lo que se puede estar dando es trasladar los problemas a otro esquema organizativo.

Colombia cuenta con herramientas como RIPS, MiPres y la BDUA, no obstante, el problema es la calidad de los datos, la fragmentación y el uso limitado para la toma de decisiones. Asimismo, la auditoría hoy está dispersa entre múltiples actores, sin una visión integral ni capacidad efectiva de intervención oportuna.

La presión creciente del gasto en salud por factores como el envejecimiento poblacional, nuevas tecnologías, predominio de enfermedades crónicas, entre otros, requiere, para no afectar la garantía del derecho a la salud, pensar en la eficiencia en el uso de recursos, que depende en gran medida de la existencia de una arquitectura institucional con alta capacidad técnica para gestionar el riesgo en salud y control del gasto sin limitar el acceso. 

La propuesta del Gobierno de avanzar hacia un pagador único, combinada con gestoras de salud, puede generar eficiencias potenciales en la simplificación de flujos, pero, en ausencia de un esquema robusto de control y supervisión, introduce riesgos críticos: la centralización del pago puede derivar en una expansión no controlada del gasto, sobreutilización de servicios, pérdida de trazabilidad entre la atención y el pago y mayores espacios para la ineficiencia, o la captura de rentas. Además, si las gestoras no asumen de manera efectiva la gestión del riesgo en salud, se produce una desarticulación entre quien opera y quien responde financieramente, lo que debilita los incentivos del sistema para la eficiencia y la calidad. Esto puede traducirse en una pérdida de trazabilidad entre la atención, la facturación y el pago, así como en mayores ineficiencias operativas. El problema no es la figura en sí, sino la ausencia de una arquitectura capaz de gobernar recursos altamente centralizados.

Desde una perspectiva institucional, resulta fundamental distinguir entre funciones que, en la práctica, han tendido a solaparse o a desarrollarse de manera insuficiente. Un sistema de salud requiere generar capacidades en cuanto a las funciones de:

– financiación y pago

– gestión del riesgo en salud

– auditoría técnica y control del gasto

– supervisión del sistema

A la luz de estos elementos, una agenda de reforma orientada a la sostenibilidad y la eficiencia del sistema debería tener en cuenta la importancia que debe tener la auditoría del gasto en salud, con capacidades de analítica avanzada, evaluación de la pertinencia clínica y control preventivo. Algunos sistemas, como el de Corea del Sur, país que figura en los rankings internacionales de mejores sistemas de salud, combinan un pagador único con una entidad especializada que audita el sistema en tiempo real, evalúa la pertinencia de los servicios, detecta patrones de sobrecosto y da prioridad a la acción sobre los focos de mayor riesgo.

Igualmente, es necesaria la revisión del papel de la SNS, de manera que pueda orientarse hacia una supervisión sistémica, articulada con instancias técnicas de auditoría, y la adopción de un esquema de supervisión basado en riesgos que permita dar prioridad a la acción del Estado sobre los segmentos del sistema con mayor probabilidad de generar ineficiencias o desequilibrios financieros. 

Es importante separar funciones para alinear incentivos, de modo que quien paga, quien presta, quien audita y quien regula no concentren funciones que generen conflictos o ineficiencias.

Y como una variable crítica, el control del sistema y la generación de información de calidad para la toma de decisiones de política seguirá siendo difícil si no se logra la consolidación de sistemas de información interoperables que permitan una trazabilidad efectiva del gasto y de los eventos en salud. 

Estas transformaciones deben apuntar a un objetivo central: mejorar la gobernanza del sistema de salud, entendida como la capacidad de coordinar actores; alinear incentivos, y controlar el uso de los recursos en función de los resultados en salud.

Conclusión 

La sostenibilidad del sistema de salud no se define únicamente por quién administra los recursos, sino por cómo se diseñan las instituciones, cómo se gestionan los riesgos y cómo se controla el gasto sin limitar el acceso. Por eso, si la reforma quiere corregir los problemas estructurales, debe ir más allá del debate sobre las EPS (que es necesario pero no lo suficiente) y enfocarse en las transformaciones clave: cómo se va a dar la gestión del riesgo financiero, el pago a prestadores, auditoría de cuentas, control de calidad, quién y cómo realiza la gestión del riesgo en salud; cómo se organizan redes, se firman contratos y se coordina la atención; cómo se debe mejorar la supervisión, entre muchos otros aspectos;  de lo contrario, el sistema seguirá enfrentando los mismos riesgos: limitaciones de acceso, crecimiento desbordado del gasto y presión creciente sobre las finanzas públicas.

El verdadero desafío es construir un sistema capaz de gestionar el riesgo en salud, optimizar el gasto y garantizar resultados. Sin una arquitectura institucional sólida y, en particular, sin mecanismos de control fuertes que mitiguen riesgos y garanticen calidad en la prestación, cualquier reforma enfrentará problemas de ineficiencia en el uso de recursos. 

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