El sistema de salud, ¿quién le pone el cascabel al gato? - Razón Pública
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El sistema de salud, ¿quién le pone el cascabel al gato?

Escrito por Gabriel Rosas

gabriel rosas vegaEl gobierno, los médicos, las aseguradoras y los usuarios saben que la salud va a la quiebra. ¿Cómo podrían controlarse los costos sin perjudicar el servicio?

Gabriel Rosas Vega *

Una larga historia

En 1993, ante la incapacidad del sistema de salud para atender de manera adecuada las necesidades de la población, las autoridades decidieron reformarlo. Diecisiete años después de expedida la norma, la salud en Colombia se debate en una crisis de grandes proporciones, cuya solución reclama la atención urgente de las entidades comprometidas en el proceso[1].

En realidad, el sistema vigente hasta entonces era inequitativo, y adolecía de una grave diferencia entre la disponibilidad de recursos para las clases de altos ingresos y las fuertes limitaciones para las menos favorecidas. La baja calidad de los servicios y su escasa cobertura, la precariedad de la atención y la ineficiencia en el empleo de los medios, en especial del sector oficial, generaron la necesidad de descentralizarlo. Las normas sobre Distribución de Competencias y Recursos (Ley 60/93) y el Sistema de Seguridad Social (Ley 100/93) le dieron vida a la nueva estructura.

Aunque la radiografía del pasado poco ayuda a entender la situación actual, no sobra anotar que la cobertura de los servicios de salud en Colombia ha sido siempre deficiente. Estudios realizados antes de la reforma mostraron que de las personas enfermas en el sector más pobre de la población, el 34.8% no recurría a los servicios de salud. Como causa alegaron el alto costo de los servicios, las barreras de acceso -en particular las de tipo cultural y geográfico-, la inexistencia de centros de atención y el rechazo de las entidades a los posibles usuarios.

Esos mismos estudios mostraron que el 24% de la población recurría al sistema público, el 17.4% a entidades del subsistema de Seguridad Social, el 6% a los seguros privados y empresariales, el 34% sufragaba sus gastos en forma directa, y el 18% restante no tenía ningún acceso a los servicios. A su vez, la ocupación promedio de los hospitales públicos llegaba sólo al 57%, y el costo relativo de la atención para el sector más pobre era 10 veces mayor que para el más rico. Y, en cuanto a las condiciones de aseguramiento, eran evidentes las diferencias entre áreas urbanas y rurales.

A la luz de estas estadísticas, aún para los más severos críticos de la Ley 100, la reforma era imperiosa.

La Ley 100 de 1993

Para expertos en el tema, la Ley 100 de 1993 fue el punto de partida de una verdadera revolución en la seguridad social en salud. La norma definió la atención como un derecho humano irrenunciable y creó un sistema integral basado en principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad (sic), unidad y participación, sistema conformado por un conjunto de instituciones, reglas y procedimientos que buscaban el bienestar individual y colectivo. La validez de los principios en los cuales se inspiró y los propósitos de beneficio social que incorporó, avalaban de sobra la posibilidad de corregir los errores cometidos en el pasado. Dentro de sus objetivos, la ley planteaba que todos los colombianos, sin excepción, estuvieran cubiertos por los servicios de salud en el año 2001.

Sin descartar de manera anticipada la necesidad de introducirle algunas modificaciones a la normatividad, cabe decir que no es precisamente la ausencia o los defectos graves en su concepción y diseño lo que explica los problemas y la crisis en que se halla sumido el sistema. Dicho de otra manera, no es la carencia de una adecuada estructura institucional -entendida ésta como las entidades que la conforman y las disposiciones que las rigen- lo que impide su adecuado funcionamiento. Es en la administración, en los procedimientos, en el recaudo y uso de los recursos, en la paupérrima información y, desde luego, en la indebida intromisión de la politiquería, donde se deben buscar las verdaderas causas del caos que ahora se vive. La práctica de una buena gerencia pública, tantas veces pregonada como la solución que se necesita, no es precisamente la pauta de comportamiento que se ha seguido dentro del sistema.

Ahogado aguas arriba

No pocos directivos del sector, convencidos de que los males del sistema se originan en un equivocado enfoque económico, han preferido tomar el atajo fácil de fomentar enfrentamientos con profesionales de esta rama, sin preocuparse por analizar el asunto desde una perspectiva integral. Por eso, dentro de la discusión se llegó a sostener que "mediante la Ley 100 nuestros legisladores y gobernantes han convertido un derecho social -la salud- en una mercancía, [y] le han quitado de encima al Estado su obligación constitucional de garantizar la salud al pueblo [para endosársela] al pueblo mismo. De esta forma las inversiones estatales en salud se podrán disminuir y derivar hacia otras más lucrativas como la guerra interior, por ejemplo".[2]

Y el presidente de la Federación Médica Colombiana, añadió: "La Ley 100 puede definirse como el FRACASO DE UNA UTOPÍA. Esta ley, de aspiraciones social demócratas (solidaridad, equidad, universalidad, eficiencia, calidad) y de aplicación francamente utilitarista (apertura de mercado y fortalecimiento de la intermediación en la nueva industria así creada), pretendía el acceso progresivo de todos los colombianos a un plan de protección integral de salud".[3]

Con distinto lenguaje y entonación, pero con idénticos propósitos, critican la norma y los resultados de su aplicación. El gran telón de fondo para quienes sostienen este punto de vista, es que de ninguna manera la racionalidad económica se puede esgrimir como argumento para impedir el cumplimiento del deber constitucional de garantizar la salud a todos los ciudadanos. Dicen, además, que tampoco se puede dar como razón para contrariar la opinión de los especialistas en la forma y modo de prestar los servicios. La calidad sólo a ellos atañe. Qué y cómo se deben hacer las cosas en tan delicado frente, es de su exclusivo dominio. Si la capacidad económica de los colombianos no da para soportar los costos de unos servicios montados a imagen y semejanza de los que se prestan en los países desarrollados, ese no es su problema. La obligación que se tiene es la de cumplir el precepto constitucional.

Tan inflexible y rígida es la interpretación de este precepto, que los fallos de tutela se han convertido en un delicado factor de desequilibrio financiero. Sin medir las consecuencias económicas de sus actuaciones, los magistrados generan dificultades a un sistema que no se caracteriza por ser un modelo en materia de uso y asignación de recursos.

Como esta clase de situaciones no le hacen ningún bien a la salud y no conviene fomentar estériles enfrentamientos que sólo producen el debilitamiento del sistema, la solución a los problemas debe darse en el terreno de los más altos intereses nacionales, dejando la búsqueda del ahogado aguas arriba. Para eso, la propuesta de un nuevo pacto social con la profesión médica, formulada por el doctor Ramón Abel Castaño hace algún tiempo[4], resulta pertinente, dado que apunta a facilitar el control de una de las variables más significativas del mecanismo: los costos.

¿Qué hacer con los costos?

Un aspecto importante para la regulación del mercado de salud es el de las medidas que buscan lograr un efectivo control de los costos. En el sistema colombiano algunas se pusieron en marcha desde antes de la Ley 100, pero hoy en día su aplicación adquiere mayor validez debido al incremento de los gastos originados en la prestación de los servicios y a la dificultad creciente para financiar el aseguramiento de los individuos, en especial de la población de escasos recursos económicos.

En la Ley 100 se incluyeron varias medidas de control de costos que buscaban reducir la demanda de los usuarios. Entre ellas estaban la recuperación de fondos por medio de pagos compartidos y de cuotas moderadoras, la reducción en la cobertura de prestaciones, el establecimiento de períodos de carencia, el fomento y prevención de la salud -aspecto en el cual las fallas son garrafales-, y los cambios en la forma de pago a los proveedores.

Dichas medidas pueden incidir sobre la eficiencia de los servicios o forzar a los proveedores a asumir los riesgos del proceso de atención. En Colombia se han utilizado las limitaciones a la dotación de personal, la creación de alternativas para la atención hospitalaria, el seguimiento de las prácticas médicas y la regulación del precio de algunos insumos básicos.

El fomento de la salud y la prevención de enfermedades son las prácticas de control de costos más utilizadas y las que han tenido mejores resultados. Se han aplicado a través de campañas masivas orientadas a disminuir la exposición a factores de riesgo. Entre estas se encuentran las campañas de vacunación, la erradicación de vectores, y la búsqueda activa de casos y contactos de enfermedades infecciosas, con las cuales se ha disminuido el número de enfermedades, en particular en la franja de población materno-infantil.

No obstante, las instituciones de salud no han desarrollado un uso general de las medidas de control, y no se conoce el impacto generado por tales estrategias.

Aunque se sabe que buena parte de la crisis en los servicios de salud obedece al elevado incremento en los costos de la tecnología médica, así como en los procedimientos y medicamentos, pienso que la mejor contribución a la solución del problema está en el control de los costos. Sobre este factor se trabaja desde hace bastante tiempo, sin que se haya logrado mayor éxito.

Visto desde la perspectiva tecnológica, el problema de los costos crecientes de salud tiene por lo menos tres aristas que deben ser claramente identificadas y analizadas: la eficiente asignación de los recursos, lo cual implica, por ejemplo, tomar decisiones claves en el campo del Plan de Atención Básica (PAB) y del Plan Obligatorio de Salud (POS); las implicaciones económicas de la absorción de tecnología proveniente de países desarrollados; y el papel que cumplen los aseguradores o terceros pagadores dentro del esquema. En este aspecto una referencia importante puede encontrarse en el artículo del doctor Ramón Abel Castaño[5], quien, a partir de los costos, plantea el tema de la eficiencia y la ineficiencia de los servicios.

Eficiencia y Pareto

Jorge Iván González y Francisco Pérez-Calle[6] anotan que la eficiencia puede entenderse de muchas maneras. Desde la perspectiva de la teoría económica y especialmente cuando se hace referencia al mercado competitivo, equivale al óptimo de Pareto, que se presenta cuando nadie puede mejorar su situación sin desmejorar la del otro. En respaldo de esta apreciación, citan el artículo clásico de Arrow (1963 b) sobre el mercado de los servicios médicos, que comienza comparando su comportamiento con el funcionamiento ideal del modelo competitivo y concluye que ambos mercados son cualitativamente diferentes. El mercado de los servicios médicos se aleja del modelo estándar, ya que no cumple con los dos teoremas básicos.[7]

Pero, ¿hacia dónde conducen estas disquisiciones teóricas? ¿Cómo deben interpretarse a la luz de lo que ocurre en el sistema de salud?

Del artículo de González y de Pérez-Calle se concluye que la evaluación de la norma no puede hacerse teniendo como punto de referencia el óptimo paretiano del mercado competitivo, porque el mercado de los servicios médicos es apenas subóptimo. Si se quiere organizar el sistema en este aspecto, es preciso que los economistas entiendan y acepten de una vez por todas que las soluciones no están en el óptimo teórico de la competencia perfecta, sino en el manejo práctico de los problemas. Y que, a su turno, los médicos reconozcan que sus decisiones científicas no pueden ignorar las serias limitaciones que impone la falta de recursos en una economía como la nuestra. Supongo que es ese tipo de pacto en el cual fincaba sus esperanzas el doctor Castaño.

Absorción de tecnología

El segundo tema es el de la absorción de tecnología proveniente de economías desarrolladas. Corriendo el riesgo de simplificar demasiado, me atrevo a señalar que los dilemas en el tratamiento de este asunto obedecen a la restricción presupuestal y, por tanto, debe ser a partir de la misma como se aborde su estudio y solución.

En este punto me parece interesante mencionar la opinión de la Contraloría General de la República: "No todos los componentes de la canasta de salud son bienes públicos puros, ni mucho menos bienes públicos locales. En este contexto, cabe suponer que al menos en parte podrían quedar en manos del sector privado".[8]

Es claro, entonces, que existe una categorización de los diferentes componentes de la llamada "canasta de salud". De una parte, están los bienes públicos puros. Para que sean provistos se requiere la acción del Estado. De otra, los servicios que en algunos aspectos tienen carácter de bienes públicos y en otros de bienes privados. En ellos se justifica algo menos la intervención del Estado desde el punto de vista económico. Y, por último, están los servicios que son bienes puramente privados, provistos -al decir de los analistas- de una falla en lo que se refiere al mercado de seguros y reaseguros. En este frente, el concepto más importante que justificaría la acción del Estado es el de la equidad.

Por último, aparece la provisión de bienes privados en los que no opera el argumento de la equidad, entendida como la provisión de un paquete básico de salud para toda la población, porque viola la restricción presupuestal. Es este frente donde surgen en buena parte los dilemas de los que hablamos, porque en la práctica la acción del Estado no tiene justificación.

La tarea del Estado

En cuanto al papel específico del Estado, es necesario distinguir entre la provisión directa de los servicios de salud y el financiamiento de los que sean provistos por actores privados. En el caso de bienes públicos puros, los dos papeles coinciden: el Estado opera como proveedor directo y hace las veces de financiador. Pero más allá de este primer estrato no hay razones para suponer que la manera más eficiente de lograr los objetivos en materia de salud pública sea el suministro estatal de la misma. Para bienes públicos que tienen un componente importante de bienes privados es probable que sea más apropiado el financiamiento mediante subsidios, amparados en la libre escogencia de los usuarios. Tal es el caso de la provisión del servicio básico de salud, que es un bien puramente privado.

Con base en estas distinciones, se puede concluir que el Estado tiene fuertes razones económicas para intervenir. No obstante, hay que tener en cuenta que existe de hecho una tensión entre la demanda ilimitada de servicios de salud y la restricción presupuestal, tensión que es el principal problema del sector.

Luego de efectuar las separaciones indicadas, debe establecerse que la capacidad de absorción de la tecnología se encuentra condicionada por la gestión presupuestal, obstaculizada es cierto por la falta de recursos, pero de todas maneras habilitada para establecer prioridades. Ignorar este fundamental aspecto es perpetuar las dificultades.

Terceros y riesgo moral

A juicio de los expertos, la causa más importante para que los costos aumenten de manera acelerada, es la relación entre aseguramiento, o presencia de terceros pagadores, y el desarrollo de tecnología. Así lo sostuvo Ramón Castaño en su presentación en 1999.

Cuando a principios de siglo se empezaron a registrar avances trascendentales en la ciencia médica, que produjeron el desplazamiento del trabajo profesional de los hogares a los hospitales, se inició la carrera alcista en los costos de la salud, impulsados por la tecnología de alto valor. Como respuesta, las personas más adversas al riesgo empezaron a buscar mecanismos de protección financiera contra la posibilidad de una enfermedad o un accidente. Así surgió el aseguramiento en salud.

La presencia de terceros pagadores (bien sea gobiernos o aseguradores) genera el fenómeno del riesgo moral, según el cual el individuo tiende a consumir más cuando tiene seguro que cuando no lo tiene. Pero a su vez el proveedor puede maniobrar mejor en el uso de tecnologías y en sus decisiones de intervenir, puesto que la capacidad de pago del paciente deja de ser un obstáculo.

Tal situación la interpretan bien los productores de tecnología, que estimulan la investigación y el desarrollo de nuevos procedimientos a sabiendas de que lo que logren será rápidamente absorbido por los hospitales y demandado por los médicos. De este modo se cierra el círculo vicioso, puesto que al desarrollar más tecnología se incrementan los costos, lo que estimula más aún la demanda de seguros y así en lo sucesivo.

Aunque es difícil aceptar el punzante contenido de este planteamiento, que reduce el interés científico a una mera transacción de índole económica, con pingües utilidades para los participantes, e impulsado siempre por la discutible intención de aumentar los costos sin término ni medida, no deja de llamar la atención el vínculo estrecho que se establece entre uno y otro factor. Parecería que al paso de la innovación tecnológica el mercado de los seguros adquiere especial dinámica y amplitud, al punto de convertirse prácticamente en la única salida posible al desbordado avance en el terreno de la producción de nuevos medios para la atención de los pacientes.

Un papel para el cuerpo médico

Sin pasar por alto los espectaculares saltos registrados en la electrónica y la informática, cuyos impactos apenas alcanzamos a intuir, y dando por sentado que a la hora de enfrentar las dificultades se hace evidente el hecho de que las necesidades de salud son ilimitadas mientras los recursos para atenderlas son limitados, vale la pena aclarar si la sociedad colombiana está en condiciones de pagar de manera indefinida los costos crecientes de la salud. No creo que exista esa capacidad. De modo que la salida a la crisis sólo se puede encontrar en una política de racionalización del gasto, un frente en el cual juega un papel sobresaliente y definitivo el cuerpo médico, dado que son sus miembros quienes deciden cómo se gasta la mayor proporción de los recursos de la salud. Pero, ¿cómo hacerlo?

Evitando que el peso de la carga caiga sobre la remuneración de los profesionales, y poniendo en cintura los gastos operacionales de las Empresas Promotoras de Salud, EPS -que para el caso son las aseguradoras-, el control al crecimiento del que podríamos llamar "gasto científico" puede hacerse con el concurso de terceros pagadores que deben enfrentar la limitación presupuestal impuesta por las cotizaciones recibidas de los afiliados, y/o los aportes asignados por el gobierno. Sé que el punto es discutible y hay evidencias de que no favorecen la gestión de los intermediarios -varios han fallado, dándole con sus actuaciones razón a los críticos que los califican de onerosos-, pero, tal como lo sostiene Castaño en su intervención, "la fórmula de intromisión de un tercero no es porque sea la mejor, sino porque obedece a un cambio estructural en las relaciones entre la profesión médica y la sociedad. Según ello, el ejercicio autónomo de la profesión, donde el paciente escoge libremente el profesional y éste toma decisiones exclusivamente a favor del paciente, está cada vez más lejos de la realidad".

En última instancia, lo que pretendió la reforma de la seguridad social en salud fue cambiar el modelo tradicional de atención médica basado en la relación directa médico-paciente, que es reconocido como el paradigma hipocrático, por un sistema gerencial de atención (Patiño Restrepo, 1999)[9]. Este cambio, desde luego, tenía y tiene profundas implicaciones sobre el comportamiento del profesional, que aparentemente se ve en la incómoda situación de no mantener la antigua relación con su paciente, sino de hacerle frente a una nueva y obligatoria lealtad con su "empleador", encarnado por las EPS, o por las Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS.

Por obvias razones, la adaptación al nuevo enfoque ha resultado en extremo complicada, al punto de convertirse en serio obstáculo para la solución de varios de los problemas existentes. Una acción dirigida a conciliar los intereses de los médicos, los pacientes, las entidades aseguradoras y los empleadores se impone como estrategia fundamental, no sólo para controlar los costos, sino para poner a funcionar el sistema en forma adecuada. En ese contexto, el papel del Gobierno cobra especial significado, pues es en la esfera de su competencia donde se encuentran los instrumentos políticos apropiados para atenderlo.

El espectro de dificultades que enfrenta el sistema de seguridad social en salud es amplio y, por tanto, la tarea de condensar en un texto todos los elementos que lo conforman también lo es. Ante tan tozuda realidad, opté por desarrollar aquí sólo una parte específica del problema, pero, en mi opinión, clave para encontrar la salida urgente que reclama Colombia.

* Cofundador del Nuevo Liberalismo, ex ministro de Agricultura, profesor universitario, columnista y autor de numerosos libros y artículos académicos.

Notas de pie de página


[1] Utilizo en este artículo conceptos que sustentaron hace varios años un trabajo que preparé para la Contraloría General de la República.

[2] Isaza Villa Sergio, Secretario, Federación Médica Colombiana. Tomado de Heraldo Médico, junio 1998.

[3] Guzmán Mora Fernando, Presidente, Federación Médica Colombiana: Ley 100 de 1993 Reforma y crisis de la salud. Impacto de la reforma de la seguridad social en salud sobre la medicina como profesión y como ciencia. Publicación de la Academia Nacional de Medicina. 1999.

[4] Castaño, Ramón Abel. Presentación ante el Grupo de Trabajo de la Comisión de Salud de la Academia Nacional de Medicina, 1999.

[5] "En los países en desarrollo -dice él-, el problema es de adopción de tecnología médica y es aún mucho mayor puesto que los novedosos equipos y procedimientos que llegan a costos exorbitantes comprometen cada vez más recursos en intervenciones costo-inefectivas, dejando sin recursos intervenciones altamente costo-efectivas en el mejoramiento del status de salud de la población".

[6] González, Jorge Iván, y Pérez-Calle, Francisco. Salud para los pobres en Colombia: de la planeación centralizada a la competencia estructurada, Coyuntura Social, Fedesarrollo.

[7] El primer teorema dice: "Si existe un equilibrio competitivo y si todos los insumos que inciden en los costos forman sus precios en el mercado, entonces el equilibrio es necesariamente óptimo en el siguiente sentido (de acuerdo con Wilfredo Pareto): no existe ninguna otra asignación de recursos que pueda mejorar la situación de quienes participan en el mercado". En otras palabras, el equilibrio competitivo es óptimo de Pareto. El segundo teorema dice: "…si no hay rendimientos crecientes en la producción y si otras condiciones menores son satisfechas, entonces cada estado óptimo es un equilibrio competitivo. El estado óptimo está asociado a una distribución inicial del poder de compra". Es decir el óptimo de Pareto es un equilibrio competitivo.

[8] Economía Colombiana y Coyuntura Política, Contraloría General de la República, edición 276, noviembre de 1999. El argumento a favor de la intervención pública en la provisión y financiación de la salud se basa en que no es un servicio económico. En efecto, se trata de brindar acceso a la población a servicios de salud costosos, utilizando recursos públicos, sobre la base de la noción derivada del principio de equidad. Es útil distinguir, entonces, entre bienes privados que el Estado desea se provean, con base en el principio de equidad y universalidad, y los demás que tienen carácter de bienes privados.

[9] Patiño Restrepo, José Félix, Presidente de la Academia Nacional de Medicina. 1998

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