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El precio exagerado de los medicamentos

Escrito por Francisco Rossi

Francisco RossiLa crisis del sistema de salud es estructural. Hay corrupción, pero también hay un quiebre ético que convierte a la salud en una mercancía con un único propósito: el ánimo de lucro.

Francisco Rossi*

De derecho fundamental a mercancía

El análisis que el Instituto para la Investigación del Medicamento en los Sistemas de Salud (IFARMA) ha venido sometiendo a consideración de los actores del sector parte del entendido de que existe una crisis estructural en el sistema de salud. Crisis de credibilidad, crisis de resultados, crisis de sostenibilidad y crisis de conducción.

Para muchos el elemento fundamental de la crisis es conceptual, de enfoque, de concepción. La salud, que con dificultad ha sido reconocida como un derecho fundamental, se ha convertido en una mercancía donde la competencia y la regulación han sustituido a la ética, y donde un nuevo actor ha ocupado gradualmente todo el espacio disponible: el ánimo de lucro.

Las crisis estructurales suelen hacerse evidentes de manera coyuntural. Y la emergencia social con la que terminó el 2009 fue su expresión más explosiva. Hay, sin embargo, quienes son del criterio de que enfrentamos una secuencia de excesos de algunos actores y una secuencia de debilidades del regulador, que se corrigen con fortalecimiento, decisión y lucha frontal contra la corrupción, sin que se considere la necesidad de transformaciones estructurales.

Los medicamentos han sido, como nunca, la cara más evidente de la crisis. Crisis que no se reduce a una corrupción generalizada que pueda ser corregida con el fortalecimiento de la vigilancia y el control, y de la transparencia, aunque ciertamente la corrupción sea el aspecto más importante y visible de la crisis actual del sistema. La enorme dimensión de la corrupción, sin embargo, no debe ocultar que detrás de su innegable carácter coyuntural (ojalá irrepetible), descansa un problema estructural similar al que enfrentamos en el conjunto de la salud.

El carrusel de corrupción

La emergencia social tuvo como uno de sus desencadenantes el exagerado crecimiento en el costo de los medicamentos No POS[1]. La emergencia se cayó porque este crecimiento no era imprevisible, ni sobreviviente ni coyuntural, y venía siendo advertido con insistencia por lo menos desde el año 2004, por diferentes actores, entre los que merecen destacarse la Federación Médica Colombiana y su Observatorio del Medicamentos (OBSERVAMED), Misión Salud e IFARMA, organizaciones de la sociedad civil que jugaron un papel importante en la oposición al capítulo de propiedad intelectual de los tratados de libre comercio, para hacer ver las implicaciones en el acceso a los medicamentos y en los precios[2].

En los Decretos de emergencia el gobierno "notificó" a la ciudadanía de la existencia de un carrusel de corrupción en el caso de los medicamentos No POS. Carrusel del que participaron los fabricantes, en la medida en que, al amparo de un régimen de libertad de precios[3], aplicaron y aplican a Colombia precios superiores a los que cobran en países vecinos como Argentina, Brasil o Venezuela, y en algunos casos superiores a los de Suiza, Estados Unidos o Alemania[4]. Ese fue el motivo de la expedición del Decreto de Importaciones Paralelas[5], régimen que tuvo un complemento que solamente se explica por un profundo grado de "captura" de las autoridades, en la conversión de los precios de los medicamentos en un "secreto industrial" y en "información confidencial"[6].

Dinero a rodos

Participaron con entusiasmo en el carrusel las Empresas Prestadoras de Salud, EPS, en la medida en que entendieron que la libertad de precios es general, y eso permitía aplicar el margen de intermediación que quisieran, llegando a extremos que han sido materia de escándalos, algunos de los cuales fueron "graciosamente" consignados en los considerandos del Decreto 4975 de 2009[7].

Participaron también, al comienzo con alguna timidez, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas y privadas. No pueden ponerse en el mismo saco a los hospitales públicos, que fueron mucho más conservadores por su carácter jurídico y por cuanto el No POS se pagaba con cargo a recursos de los departamentos, mucho más escasos y más regulados que los excedentes del FOSYGA. Pero unos y otros hicieron de los recobros, una fuente crítica de financiamiento.

Detrás de cada uno de los actos de corrupción hubo una receta

Participaron con diversos niveles de resistencia, los médicos. Detrás de cada uno de los actos de corrupción, hubo una receta. Y hubo presiones de las EPS (que encontraban más rentable recobrar productos No POS que pagar los del POS, además de las ganancias derivadas de la libertad del margen de intermediación), presiones de las IPS (por las mismas razones) y las presiones de la industria (particularmente la multinacional, que se denomina de investigación, y que mayoritariamente tiene productos exclusivos de alto costo). Las presiones de la industria no son nuevas; financiación de congresos y actividades "educativas", financiación de las sociedades científicas y con frecuencia gremiales, publicidad y promoción fuera de control. Pero gracias al carrusel, aparecieron modalidades nuevas: financiación de asociaciones de enfermos, financiación de oficinas especializadas en tutelas, y muy particularmente, una campaña por desacreditar los genéricos, en la medida en que en los recobros pudiera facturarse el producto de marca[8].

Este elemento se ha convertido en uno de los de mayor controversia, pues con alguna honestidad, una buena proporción de médicos considera que los genéricos no son confiables. Sabemos que en esta campaña se ha invertido mucho dinero, y que las inversiones en marketing farmacéutico suelen ser eficientes y eficaces. Y hay aún una nueva modalidad que para nada es excepcional. El pago directo en dinero por cada receta de un medicamento No POS de alto costo.

¿Participó el sector judicial? Sin duda. Aunque todos y cualquier juez siempre tendrá la defensa de que ha procedido siguiendo el criterio de un médico, también es cierto que en el medio (y aún hoy) se sabía y se sabe que siempre se podrá conseguir un médico y siempre se conseguirá un juez.

¿Culpables? ¡Miremos al futuro!

La emergencia concentró sus esfuerzos en contra de los médicos y de los pacientes, los únicos que carecían de un grupo de presión que los representara. A los primeros en ese desacierto que fue el intento por ahogar la autonomía médica. A los segundos en el otro desacierto que fue el intento de pasar la carga financiera a las pensiones, a los ahorros y al bolsillo.

Es verdad que hubo pacientes que "vendieron" sus medicamentos generando un mercado negro. Es verdad que hay pacientes que consiguen recetas con diagnósticos falsos para vender sus medicamentos. Al fin y al cabo, si todos estaban de fiesta, ¿por qué los contribuyentes no podían ir por su parte del pastel? Pero ciertamente, ese problema representa una fracción minoritaria del carrusel.

La manera más elegante para salir del paso, la encontró el gobierno saliente en el debate sobre la actualización del POS. "El POS está desactualizado y carecemos de un mecanismo confiable de actualización". Este diagnóstico, atractivo por su perfil tecnocrático en su presentación, tenía y tiene la virtud de exonerar a todos de responsabilidades. Concentrémonos en las soluciones que no es cuestión de buscar culpables. Miremos al futuro… A la actual administración del Ministerio sí que le gusta este enfoque.

Una política de medicamentos esenciales

La lista de medicamentos del POS ha sido actualizada periódicamente. Al menos cuatro diferentes comisiones técnicas han tenido el encargo de tomar decisiones ante las solicitudes de inclusión o exclusión de medicamentos. Cada vez que una comisión funcionaba razonablemente bien, en el sentido de haber estandarizado criterios para estudiar solicitudes, era objeto de todo tipo de presiones en el Consejo de Seguridad Social y finalmente re-estructurada. La última fue la Comisión de Regulación en Salud, CRES, que aunque poco ha funcionado ya tiene en su haber varias propuestas de reestructuración.

Desde que se habla de políticas farmacéuticas, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado el desarrollo de mecanismos de selección, esto es, la lista y el concepto de medicamentos esenciales. Más recientemente ha pedido adicionar a la selección el estímulo a la competencia y a la transparencia en el mercado farmacéutico. Esto es ni más ni menos que una política de promoción de los genéricos.

Un precursor apaleado

Colombia ha sido un caso de especial interés en el concierto internacional, en la medida en que incorporó estas dos líneas de política pública al Sistema de Seguridad Social en Salud, en el texto de la Ley 100, y es quizás el único país en desarrollo que incluyó medicamentos en las prestaciones de un sistema de seguros de salud. Hemos de decir que durante muchos años los desarrollos del sistema en lo relativo a los medicamentos parecieron muy esperanzadores.

Recordemos que con la Ley 100, Colombia vio nacer al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, que aunque con algunas críticas, se ha convertido en una de las agencias regulatorias de mayor prestigio y reconocimiento en las Américas, al lado de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria, ANVISA, en Brasil, y de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, ANMAT, en Argentina. Recordemos que, al amparo de la reforma, florecieron los servicios farmacéuticos. Y gracias al impulso a los genéricos, florecieron importantes industrias de capital nacional. Los precios bajaron y las mejoras en acceso fueron innegables.

Las cosas se complicaron mucho cuando la salud debió claudicar ante el comercio en las negociaciones del TLC, y en particular cuando se concedió la libertad de precios.

Esto nos lleva a una de las preguntas más importantes frente a la crisis de la salud. El sistema de salud está bien diseñado, pero ¿requiere de una dirección fuerte y de una importante capacidad de vigilancia y control que se han perdido? O ¿el sistema tiene problemas de diseño y deberíamos empezar de nuevo? Y cabe otra pregunta: un sistema que genera poderes tan grandes y con tanta capacidad de influencia en las decisiones ¿puede evitar sucumbir víctima de tales poderes?

Todo iba bien hasta el TLC

En realidad creemos que los medicamentos esenciales y la promoción de los genéricos no son políticas privativas de los sistemas de seguridad social, cualquiera que sea su estructura de funcionamiento. De hecho, con pequeñas adaptaciones, se utilizan en otros países, en otros regímenes y en otros sistemas de salud. Creemos que la adaptación de estas dos políticas funcionó bastante bien hasta el día en que empezamos a negociar un TLC y cedimos a la libertad de precios.

Sin embargo, debemos registrar que la totalidad de países y de sistemas de salud, enfrentan un crecimiento constante en el gasto en medicamentos, que ya tiene a varias naciones poderosas ante una crisis de financiamiento. Este hecho puede atribuirse a tres fenómenos:

  • Preferencia de médicos y pacientes por los productos más novedosos y más costosos;
  • Enorme dificultad por introducir competencia, derivada del fortalecimiento de la propiedad intelectual y otras formas de exclusividad en el mercado; y
  • Enormes inversiones en publicidad y promoción, que determinan las costumbres y preferencias de prescripción en todo el mundo.

Estos tres fenómenos son expresión de un modelo de producción y comercialización, y muy especialmente de innovación, en el que se le da preferencia al carácter del medicamento como mercancía, y en el que la investigación y la innovación se convierten en inversiones. Se trata de un modelo en el que se multiplican las expectativas de ganancia y se incrementan los precios, mientras crece el consumo irracional, exagerado o peligroso, y mientras los problemas de salud de los pobres no tienen respuestas porque no son un buen mercado. La ausencia, insuficiencia y deficiencia de alternativas terapéuticas para enfermedades tropicales es un problema que no solamente afecta a Colombia sino al mundo entero.

Primero las ventas

Junto a las enfermedades desatendidas que se presentan debido a que el 90 por ciento de los recursos disponibles se dirige al 10 por ciento de la población mundial, que es la que puede pagar por ellos, existen otras manifestaciones de las fallas estructurales mencionadas, que fueron resumidas por Thomas Pogge en su formulación de una propuesta para un Fondo de Impacto en Salud[9]:

  •  Altos precios que impiden el acceso a los pobres a los productos para la salud;
  •  Sesgo hacia los medicamentos de uso crónico;
  •  Costos de patentes, alta posibilidad de litigios, y pérdidas por peso muerto;
  •  Los diferenciales entre los costos de producción y los precios generan incentivos para la falsificación de productos;
  •  Los diferenciales entre los costos de producción y los precios son el motor y la fuente del mercadeo excesivo de productos para la salud;
  •  Existe una desatención por parte de los productores en relación con los resultados en salud de sus productos.

Todos estos problemas están estrechamente ligados con el vínculo existente entre los costos directos e indirectos de las investigaciones y el desarrollo de productos y la decisión política de permitir la recuperación de la inversión y la generación de incentivos a través de los precios de los productos. A esto se puede adjudicar en buena medida la crisis del modelo de salud, no sólo en Colombia sino en el mundo, ya que está conectado de forma sistémica y genera incentivos que no se encuentran relacionados con los resultados en salud, sino con la venta de los productos. Estas rentas generan a su vez los recursos económicos que contribuyen a reforzar los aspectos negativos.

Hay pues un serio problema coyuntural, pero también un grave problema estructural.

* Director de la Fundación IFARMA

Notas de pie de página


[1] Medicamentos que no están dentro del Plan Obligatorio de Salud.

[2] Imposible evitar la tentación de "recordar" que los estudios hechos por IFARMA y Misión Salud, predijeron un impacto estimado en un incremento en el gasto anual de alrededor de US $ 700 millones; algo así como 1,2 billones de pesos, cifra que corresponde al gasto en No POS (productos nuevos, protegidos por PI y en libertad de precios) del 2008, y que según cifras del Ministerio de Protección Social, MPS podría llegar a los 2 billones este año. Considerando que el TLC aún no ha entrado en vigor, es evidente que nos quedamos cortos.

[3] Aunque en teoría, los precios de todos los bienes se encuentran cobijados por un régimen de libertad vigilada, libertad regulada o control directo, con la circular 04 de 2006 todos los medicamentos quedaron en libertad en la práctica, y aunque esta no fue una medida derivada del TLC con Estados Unidos, sí fue parte fundamental de las negociaciones especialmente gracias a las presiones comerciales de ese país (Sección especial 301 USTR) y a las recomendaciones de los bien conocidos estudios de Fedesarrollo y econometría.

[4] Estudios realizados con Health Action Internacional -HAI- y la Organización Mundial de la Salud, mostraron que Colombia tiene precios muy altos, y en el caso de un producto, la ciprofloxacina, el precio más alto de un grupo de 93 países incluyendo Estados Unidos, Suiza y Alemania. El estudio puede verse haciendo click aquí

[5] Decreto 1313 de 2010 que obedeció a una solicitud de la Conferencia Episcopal, la Federación Médica, Misión Salud e Ifarma para limitar los efectos de la exclusividad (por Propiedad intelectual o por otros motivos) en los precios y en el gasto.

[6] La información de los precios a los que se compraban medicamentos con recursos públicos, fue considerada confidencial por el gobierno, hasta que una tutela presentada por la Federación Médica Colombiana modificó esa aberrante doctrina.

[7] Dice en el considerando No 4…"Que además, recientemente, de acuerdo con la información aportada por Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo, Afidro, se ha logrado evidenciar por una parte, que para algunos medicamentos el valor del recobro al FOSYGA excede notablemente el precio de venta del laboratorio y, por otra parte, que en algunos casos, el número de medicamentos recobrados es superior al número de unidades oficialmente reportadas como vendidas por los laboratorios".

[8] En salud pública se entiende que no existen calidades diferenciales, esto es, no hay productos de mala calidad (para los pobres) y de buena calidad (para el contributivo). Para cada principio activo el estándar es uniforme por lo que resulta poco menos que inconcebible que el propio estado establezca precios diferentes para los recobros de marca y de genérico. La sentencia 760 "reconoce" que cuando un médico insiste en usar determinada marca, el sistema debe pagar por la diferencia con el genérico. Se puede entender que el sector judicial tenga confusiones al respecto, Pero no el ministerio de la Salud.

[9] Pogge T. Medicamentos para el mundo: impulsar la innovación sin obstaculizar el libre acceso.  Sur-Revista Internacional de Derechos Humanos, año 5 No 8, junio 2008.

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