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Sistema General de Seguridad Social en Salud: la historia oculta

Escrito por Sergio Isaza
Sergio Isaza Villa

Sergio Isaza VillaEl presidente de la Federación Médica Colombiana sostiene que el descalabro del sistema de salud no se puede reducir a la corrupción sino a una política integral cuyas cuerdas fueron movidas desde Washington y fue aplicada a rajatabla por los últimos gobiernos.

Sergio Isaza*

Un sistema perverso

Era imposible seguir ocultando la magnitud de la quiebra del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), hoy herido de muerte. Los propios indicadores de salud pública venían retrocediendo en Colombia: los índices de vacunación cayeron y aún no se recuperan, salvo muy contadas excepciones, e incluso han reemergido enfermedades ya erradicadas como la tuberculosis, el paludismo, el dengue, la rabia y la fiebre amarilla.

Durante estos 17 años las organizaciones médicas, académicas, sociales, sindicales, de pacientes, políticas, la comunidad eclesiástica y hasta dos comisiones accidentales del Congreso advirtieron sobre los efectos previsibles de la ineficacia y de la inequidad del sistema a los gobiernos sucesivos de cuatro presidentes: Gaviria, Samper, Pastrana y Uribe.

Ineficacia e inequidad han estado íntimamente ligadas, pues las Entidades Promotoras de Salud (EPS) privadas desarrollaron prácticas perversas como la selección adversa contra pacientes ancianos, adultos más enfermos o con enfermedades graves, cuyo tratamiento significaba más erogación de dinero; esos "indeseables"eran sistemáticamente rechazados y enviados al Seguro Social.

Tales prácticas demuestran la perversidad del sistema, que no sólo tolera, sino que estimula esos métodos: simple aplicación a rajatabla de políticas de contención de costos, que incluyen también la negación de servicios, el retraso en la entrega de medicamentos y los paseos de la muerte, para maximizar el lucro del sector privado.

Y lo peor es comprobar que esas políticas y métodos han sido cuidadosamente diseñados por sus directivos y altos ejecutivos, como quedó demostrado con los correos electrónicos incautados a varias EPS, no por mandos medios ni inferiores, que sólo son ejecutores de órdenes superiores.

Suprimir la competencia

De otra parte, la arrolladora capacidad de presión de las EPS privadas y la eficacia de su lobby se reflejan en la eliminación del Seguro Social y de las Cajas de Previsión, que eran lo únicos entes estatales capaces de competirles. Al sacar del escenario a estos competidores, con la complicidad de los gobiernos y de los congresistas, abrierton el camino para adoptar prácticas oligopólicas de integración vertical y se organizaron en cartel para acerlerar la acumulación a gran escala.

En efecto, los profesores Bossert y Hsiao, de la Universidad de Harvard y asesores del Ministerio de la Protección Social, declararon que el oligopolio resultó nocivo para el país, pues disparó los costos sin mejorar la eficiencia, y las EPS con su poder político frenaron los pocos y tímidos intentos regulatorios de las autoridades.

La indignación de ACEMI

¿Cuántas muertes prevenibles, cuántas enfermedades evitables, cuánto sufrimiento de personas y familias han ocurrido bajo este sistema? ¿Cuánto ha costado los días laborales perdidos en este proceso, amén del billonario desfalco?

  • Ahora, ante lo inocultable de la crisis, las intermediadoras más poderosas organizadas en la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) -que poco han tenido de medicina y mucho menos integral- despotrican del sistema del cual se han lucrado y de su aliado el gobierno, porque por fin inició un proceso de inspección, vigilancia y control [1].
  • Ahora están indignadas porque se las investigue por presuntos hechos de corrupción y nos dicen en su carta que no sabían que los dineros entregados por el Estado eran recursos públicos parafiscales.
  • Ahora pretenden trasladar su responsabilidad a individuos aislados.
  • Ahora, como todos los años, repiten que sus ingresos son exiguos y que con "los acontecimientos de los últimos días" están en peligro de muerte.
  • Por lo menos ACEMI reconoce que el sistema perdió legitimidad y ellos su reputación; no niega su responsabilidad en el desastre, sino que acusa a otros también supuestos responsables (es decir: o todos en la cama o todos en el suelo);
     
  • Ahora cuestiona al gobierno por haberlos favorecido a ellos, intermediadores privados con ánimo de lucro, cuando no controló ni reguló el sistema, cuando no aclaró ni actualizó el POS que tanto vapulearon para aumentar sus ganancias [2].
     
  • Ahora ACEMI dice que "la ausencia de una política farmacéutica y de control de precios y la no regulación de los servicios NO POS…permitió durante muchos años incentivos perversos cuyos resultados hoy se endilgan de manera exclusiva a las EPS". Nuevamente, nosotros sí fuimos… pero no fuimos los únicos.

ACEMI, además, demuestra que las EPS no generan valor al sistema, pero sí dependen de los dineros públicos hasta para existir y ejercer su función intermediadora. En lo expuesto hasta ahí y en el resto de la misiva se pone de presente la justeza y necesidad de acabar con la intermediación en el sistema de salud.

El verdadero origen de la crisis

El doctor Gilberto Barón indica lo siguiente:

"En la década de los ochenta, las aplicaciones de la teoría económica empiezan a ejercer una marcada influencia en la concepción de los servicios de salud y en la atención de salud.

El análisis económico de los servicios de salud se fue convirtiendo entonces en la base fundamental de la formulación de políticas de salud, dándose así una tendencia a valorar la superioridad de los mecanismos del mercado, lo que conllevaba una redefinición del papel del Estado en su capacidad de intervención.

Se optó entonces por sustituir, sobre todo en el área de los servicios públicos o semipúblicos, las normas, instituciones y mecanismos como la planificación, por mecanismos como la competencia, los precios y los incentivos financieros" [3]. (énfasis añadido).

Esta postura antecedió a lo planteado por John Williamson en su ponencia "Lo que Washington entiende por política de reformas", que presentó un año después, en noviembre de 1989, en el ciclo de reuniones conocido como "el Consenso de Washington".

Este Consenso fue una lista de reformas consideradas por los organismos financieros internacionales y centros económicos con sede en Washington "como el mejor programa económico que los países latinoamericanos debían aplicar para impulsar el crecimiento." El listado era el siguiente:

  • Disciplina fiscal
  • Reordenamiento de las prioridades del gasto público
  • Reformas tributarias
  • Liberalización de las tasas de interés
  • Una tasa de cambio competitiva
  • Liberalización del comercio internacional (TLC)
  • Liberalización de la entrada de inversiones extranjeras directas (apertura económica, confianza inversionista) 
  • Privatización de las entidades públicas y los servicios públicos 
  • Desregulación
  • Derechos de propiedad intelectual  

Esta lista condensa los elementos esenciales de lo que se conoce como "neoliberalismo"; se han resaltado en negrilla los cambios que debió hacer el Estado colombiano para dar paso a lo que es hoy el SGSSS: uno se relaciona con el ingreso de entidades privadas al sistema (Constitución de 1991, Ley 100 de 1993) y la eliminación de los entes estatales; el último se refiere a la política farmacéutica y de medicamentos. 

 

Deshaciendo la red pública

La reestructuración según el nuevo modelo de salud basado en el aseguramiento y en subsidios a la demanda, en vez de subsidios a la oferta, requería de hospitales públicos autosostenibles, capaces de competir en el mercado de la contratación de servicios y entre ellos mismos, facturando para sobrevivir.

El Banco Intermericano de Desarrollo (BID) aprobó "tres operaciones, dirigidas a la reestructuración y modernización de la Red Pública Hospitalaria y al desarrollo de la Política de Calidad en los Servicios de Salud."

Como es obvio, las tres operaciones significaron tres nuevos préstamos:

  • El "716/OC-CO mediante la cual se probaron los instrumentos y modelos para la reestructuración de la red pública;
  • Con los préstamos de inversión 1525/OC-CO y 1742/OC-CO se adelanta la reestructuración de la red pública, que ha incluido el saneamiento financiero de los hospitales (léase despido masivo del personal o flexibilización laboral – comentario mío), mejoras en su relación insumo/producto (facturar, facturar y facturar -comentario mío), conformación de redes departamentales de prestación de servicios, racionalizando la oferta, y apoyo a la política de calidad de la prestación de servicios (bajo la férula de las EE PP SS -comentario mío)."
  • Y, seguramente, no alcanzó la plata y "este último componente se complementó con la ATN/JF-9876-CO mediante el cual se apoyó a las autoridades del sector pra diseñar y poner en marcha el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud."

¿Cuántos millones de dólares hemos pagado por estos préstamos hechos para financiar asesorías sobre cómo destruir el patrimonio de la red pública construída por los colombianos durante décadas con tanto trabajo?

Una quiebra billonaria

Pero volvamos al presente. El SGSSS está quebrado. Las empresas intermediadoras que se han lucrado durante 17 años adeudan hoy a la red pública de hospitales 2,5 billones de pesos, a la red privada le deben 2 billones de pesos y al sistema bancario algo más de 1,5 billones de pesos.

¿No es suficiente el dinero que ha recibido el sistema (gobierno, EPS y demás entidades del sistema) bajo la modalidad de préstamos y por concepto de impuestos y aportes para haber construido un modelo envidiable en materia de salud?

Porque envidiable sí lo ha sido -y hasta premiado internacionalmente-, pero como una maquinaria de acumulación de capital, donde la salud solo fue una fachada.

El sistema que queremos

Lo que sí necesitamos es un sistema construído para garantizar el derecho fundamental e irrenunciable a la salud y la seguridad social que tenemos todos los habitantes del territorio nacional.

Y plata para lograrlo sí hay, como ya se ha demostrado. Habrá que construir un nuevo sistema cuya fuente de financiación sea un fondo único de salud, a donde llegarían esos $37 billones y los préstamos internacionales (si fuere necesario hacerlos), administrado directa y rigurosamente por el Estado, sin ningún tipo de intermediación, bajo la supervisión de la Contraloría en lo finaciero y la Superintendencia de Salud en lo tocante a cumplir sus objetivos, bajo veeduría ciudadana participativa en donde estén representadas las comunidades sociales, científicas, de pacientes y de trabajadores.

Por esta vía se frenan la corrupción y el desangre por robo, elusión y evasión de los recursos. Un sistema que funciona con:

  1. Una red pública científicamente competente y económicamente sólida y alimentada con recursos frescos, de manera permanente y oportuna.
  2. Una red privada que contrate bajo estrictos criterios de cumplimiento y calidad, a precios dignos y razonables.

Tanto una como otra deben cumplir con estrictas exigencias de calidad en la prestación de servicios y deben mantener la estabilidad laboral para romper la informalidad y garantizar el aprendizaje que requieren las profesiones de la salud.

Estos requisitos y el compromiso de profesionales, instituciones y gobierno serían garantía para la prestación de un servicio de gran calidad. Por otra parte, el sistema debe estar cimentado sobre el principio de la equidad y los objetivos de garantizar atención primaria en salud, promover la salud y prevenir la enfermedad, de manera que al evitar que la población se enferme, haya dinero suficiente para tratar a cada enfermo, aportando todo lo necesario para que recupere la salud y sea feliz, pues el buen vivir es la expresión integral de la salud.

* Médico Pediatra. Miembro Institucional del Departamento de Pediatría de la Fundación Santa Fe de Bogotá.  Profesor de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes. Miembro activo de la Sociedad Colombiana de Pediatría. Presidente de la Federación Médica de Colombia. Vicepresidente del Colegio Médico de Cundinamarca.

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