Pone a pagar a los “no tan pobres”, aumenta la deuda pública, golpea la salud pública en los territorios e ignora el Acuerdo de Paz. Pero también beneficia a algunos…
Mario Hernández* – Julián Orjuela**
Más sostenibilidad y menos equidad
La mayor parte del articulado concerniente al sector de la salud en el Plan Nacional de Desarrollo (PND), se encuentra dentro del “Pacto por la Equidad”, con el título “Equidad en la salud”. ¿Pero de verdad es este el objetivo del plan?
En realidad, el componente de salud del PND se centra en el equilibrio financiero del sistema, comenzando por pagar la deuda acumulada entre los fondos públicos y las EPS, y entre éstas y las IPS (instituciones prestadoras del servicio).
La visión de “equidad” que el PND propone para la salud busca garantizar las transacciones entre los agentes que intervienen en el mercado utilizando premios y castigos para que cumplan su papel dentro del sistema.
Pero también implica focalizar aún más los recursos públicos en los extremadamente pobres para incorporarlos al mercado, mientras que obliga a los no tan pobres y a los sectores medios a pagar por su acceso a la salud.
Esta visión reproduce las inequidades acumuladas entre los regímenes (contributivo y subsidiado) y entre los géneros, las etnias y los territorios. En resumen, el plan del gobierno no actúa sobre las causas de la crisis permanente en que vive el actual sistema de salud.
Entonces, ¿cuáles son los cambios que propone?
Saneamiento financiero del Sistema
La primera estrategia de sostenibilidad consiste en sanear las deudas, que ascienden a cerca de 10 billones de pesos, según afirmaciones del ministro de salud.
Para el régimen contributivo y el régimen subsidiado, respectivamente, los artículos 133 y 134 establecen los mecanismos para sanear las deudas producidas por los servicios prestados que no están contemplados en el UPC (Unidad de Pago por Capitación), es decir, lo que antes se conocía como el No-POS.
Foto: ESE Carmen Emilia Ospina |
En el caso del régimen subsidiado, esos pagos están a cargo de los entes territoriales, pero solo hasta el 31 de diciembre de 2019, porque a partir del 2020 serán asumidos por la Nación a través de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), según el artículo 127.
El componente de salud del PND se centra en el equilibrio financiero del sistema.
En los dos casos, para el pago de estos servicios No-POS se puede acudir a los recursos disponibles en las cuentas de la ADRES, pero también a “títulos de tesorería”, esto es, más deuda pública.
De esta forma continuará la práctica de socializar las pérdidas y privatizar las ganancias, criterio que fortalece la relación entre el Estado y el gran capital en el sector salud, que es el núcleo duro del plan de gobierno.
Al mismo tiempo, con esta gabela el gobierno nacional podrá negociar el apoyo de los actuales gobernadores y sus bancadas en el Congreso.
Puede leer: El desastre del sistema de salud y el contrato social.
Focalizar en los ultra pobres
El artículo 138 pretende expulsar del régimen subsidiado a muchos colombianos, por medio del ajuste de la encuesta SISBEN en su cuarta versión.
Quienes queden en la clasificación SISBEN 3 es decir como “no pobres o no vulnerables” aportarán proporciones entre el 1 y el 15 por ciento del UPC del régimen subsidiado, según la capacidad de pago, como un aporte de “solidaridad”.
Sin embargo, el artículo también afirma que cuando las personas sean identificadas con “capacidad de pago” para cubrir el monto total de la cotización, deberán afiliarse al Régimen Contributivo.
Además, el artículo 140 propone que los trabajadores independientes, rentistas de capital y con contratos diferentes de los de prestación de servicios que ganen más de un salario mínimo, coticen sobre la base del 55 por ciento de sus ingresos.
Mientras tanto, el artículo 141 habla de exonerar de los aportes a algunas empresas.
El sentido de estos ajustes no es más que hacer pagar contribución obligatoria a todo aquel que tenga capacidad de pago, así sea parcial. La razón es que la reciente reforma tributaria disminuyó la tributación de las grandes empresas, de manera que el sistema necesita más recursos.
La estrategia del gobierno sigue el viejo criterio neoliberal de la protección del capital para que genere riqueza, trabajo y “equidad”.
Puede leer: ¿Qué hacer con la salud en Colombia?
Golpe presupuestal a la Salud Pública
En sintonía con el actual sistema de salud, enfocado en la atención de la enfermedad, el artículo 131 del PND propone recortar el presupuesto para la salud pública, modificando el artículo 52 de la ley 715 de 2001 sobre los recursos para este componente.
La modificación implica que el 25 por ciento de estos recursos irían para subsidios a la oferta, y que los recursos no ejecutados pasarían al gobierno central. Esto debilita aún más a los entes territoriales para el cumplimiento de esta función.
Pero también se reduce el monto total para oferta y salud pública del 20 al 10 por ciento de los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) para los entes territoriales.
Esto va en contravía incluso de las bases del Plan, en donde se reconoce que hay un predominio de la atención de alto costo y que es necesario fortalecer la visión preventiva y promocional de la salud pública y fortalecer a los entes territoriales para asumir la rectoría territorial del sistema.
El PND profundiza la mercantilización
En materia de mercantilización, las medidas gubernamentales siguen la lógica de la “alineación de incentivos” de los agentes del mercado regulado del aseguramiento en salud, con la vieja práctica de premios y castigos, sin afectar las causas de la verdadera inequidad.
Por ejemplo, el artículo 55 establece que toda compra del 10 por ciento o más de cualquier EPS por parte de nacionales o extranjeros deberá contar con la autorización de la Supersalud. Esto se hace, seguramente, pensando en la posibilidad de contar con inversión extranjera en el sector y con la intención de disminuir el número de EPS y fortalecer el oligopolio.
Foto: Observatorio de Transparencia y anticorrupción |
Entre tanto, el artículo 56 presiona a las empresas sociales del Estado (léase antiguos hospitales públicos), pues las obliga a poner en marcha planes de “Saneamiento fiscal y Financiero” para asegurar su solidez económica, pero no tiene en cuenta que las EPS les deben abultadas sumas de dinero.
Quienes queden en la clasificación SISBEN 3 es decir como “no pobres o no vulnerables” aportarán proporciones entre el 1 y el 15 por ciento del UPC del régimen subsidiado.
Por otro lado, el PND estimula la privatización del subsidio a la oferta y del Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), al que ha quedado reducida la salud pública en el ámbito territorial. El artículo 56 permite utilización recursos de los entes territoriales en la contratación de servicios, incluso por “fundaciones sin ánimo de lucro”. Y el artículo 131 permite contratar prestadores públicos y privados con recursos de subsidio a la oferta en zonas apartadas.
Los artículos 135 y 136 profundizan la tendencia al pago directo por parte de la ADRES en los dos regímenes, con lo que cabría preguntarse para qué sostener la figura de las EPS si el fondo público puede pagar directamente a los prestadores. Contradictoriamente, el artículo 137 habla de entregar incentivos a las EPS por resultados en salud de su población afiliada, tomando recursos de la cuenta de promoción y prevención que tan mal han utilizado.
Por último, artículo 139 reconoce como agentes del sistema de seguridad social en salud a los “operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos”, pero su vigilancia sigue estando a cargo de la Superintendencia de Industria y Comercio.
Lea en Razón Pública: La Ley Estatutaria de Salud: ¿conquista nueva o derrota?
Incumplimiento del acuerdo de paz y la salud rural
La ausencia más sentida en el PND es la del cumplimiento del Acuerdo de Paz. En el sector salud se esperaba la puesta en marcha del Plan Nacional de Salud Rural (PNSR), como apoyo a la Reforma Rural Integral. Esta ausencia es un síntoma de la marginalidad del tema de paz en el PND, como una manera de “hacer trizas el acuerdo”.
En síntesis, el PND habla de un conjunto de pactos:
- Unos “habilitantes”, que se supone realizan el proyecto de legalidad, emprendimiento y equidad;
- Otros transversales, que recuerdan los viejos sectores de la administración pública y el asistencialismo para poblaciones “vulnerables”; y
- Pactos regionales que implican acuerdos con las élites regionales en clave de extractivismo y agroindustria.
No es extraño entonces que se pretenda minimizar el acuerdo de paz, como un pacto previo que tiende a desaparecer y a ser sustituido por estos nuevos “pactos sociales” entre el Estado y la sociedad colombiana.
En el fondo, el PND realiza el proyecto de garantizar a los grandes agentes del mercado de la salud sus utilidades, mientras obliga a pagar a todo aquel que tenga más de un salario mínimo y ajusta los incentivos para que todos, incluidos los usuarios, se comporten según el modelo del “pluralismo estructurado” propuesto por los exministros Juan Luis Londoño, en Colombia, y Julio Frenk, en México.
Este modelo ha sido promovido en todo el mundo con el apoyo de los organismos internacionales, como el Banco Mundial y, desafortunadamente, los organismos de Naciones Unidas en salud, con el nombre de “Cobertura Universal en Salud” (CUS), de la cual Colombia es el ejemplo mundial.
Nota: Para más información sobre este tema, puede consultar este artículo en la Revista Soberanía Sanitaria y este informe del Observatorio Nacional de Salud.
* Médico, especialista en Bioética, magíster y doctor en Historia, Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.
**Odontólogo UNAL, Magister en Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana.
