¿Viene un colapso del sistema de salud? | Razón Pública 2024
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¿Viene un colapso del sistema de salud?

Escrito por Jairo Humberto Restrepo Zea

El gobierno aprovecha la crisis de las EPS para impulsar su reforma. Pero, ¿cuáles son los problemas — y virtudes — del sistema de salud, y para que serviría esa reforma?

Jairo Humberto Restrepo Zea*

Tenemos un sistema de salud, mejor de lo que el gobierno pregona

En noviembre de 2022, Gustavo Petro dijo que Colombia tiene uno de los peores sistemas de salud del mundo. Más recientemente, escribió en su cuenta en la red social X, que “el sistema de intermediarios financieros en la salud colapsa. Es insostenible. […] La derecha colombiana dice que lo que hay es que darle más dinero público a este barril sin fondo que construyeron desde 1993 y que llaman sistema de salud”. Las declaraciones de Petro sobre la crisis del sistema de salud, y especialmente de las EPS, se han vuelto recurrentes. 

Por eso, en medio del debate sobre la reforma, conviene advertir que Colombia tiene un sistema de salud robusto — y eso no es una invención de algún sector económico o político—. El sistema construido a partir de la  Ley 100 de 1993  es una de las políticas más ambiciosas y complicadas que siguieron a la Constitución de 1991, y reúne elementos suficientes para reconocerlo como universalista, especialmente por la manera como se financia y está organizado para alcanzar la cobertura universal. 

tenemos la presión de responder al aumento en la demanda y a la disponibilidad de nuevas tecnologías, que tanto los proveedores como la población quisieran adoptar, pero tienen un costo muy elevado.

Un análisis sobre las respuestas a la pandemia, presentado a la Organización Internacional del Trabajo (OIT), mostró  cómo el sistema de salud colombiano ya ha efectuado “reformas avanzadas para eliminar la fragmentación”, al igual que el de Uruguay. En cuanto a cobertura y protección financiera, ambos países se parecen al de Costa Rica, que suele presentarse como un modelo en la región.  

Los tres países, pero especialmente Costa Rica y Colombia, tienen altos índices de cobertura, según la medición propuesta por varios autores como medida del acceso efectivo al servicio. Costa Rica ocupa el primer lugar, con un 79 % de cobertura efectiva, y Colombia el tercero con un 74 %. Uruguay ocupa el sexto lugar con el 69 %. Estos niveles de cobertura son consistentes con unos gastos de bolsillo bajos o con un buen nivel de protección financiera de la población: 24,9 % del gasto total en salud en el caso de Costa Rica y 15,6 % en Colombia.

Virtudes y defectos 

El sistema colombiano reúne tres características que constituyen “buenas prácticas” a la luz del informe sobre la salud en el mundo de 2010:

  • En primer lugar, Colombia optó por universalizar la cobertura de un seguro solidario como parte de la seguridad social, al cual accede toda la población sobre la base de su capacidad de pago, bien mediante la cotización al régimen contributivo o con la afiliación gratuita al régimen subsidiado. 
  • En segundo lugar, la cotización es obligatoria para trabajadores, pensionados y demás personas con capacidad de pago, de modo que aunque es posible adquirir un seguro privado, en todo caso es necesario contribuir al sistema, lo cual refuerza el carácter público o social del seguro. 
  • En tercer lugar, el plan de beneficios que garantiza el sistema colombiano es único o igual para toda la población. Comprende el 95 % de los medicamentos y procedimientos disponibles en el país y está financiado mediante un fondo único nacional (ADRES) en el que se reúnen las cotizaciones y los recursos fiscales, especialmente del presupuesto general de la Nación y del sistema general de participaciones.

Pero el sistema de salud colombiano presenta deficiencias que necesitan remedio, bien a través de una reforma profunda o de cambios graduales. 

Aunque el sistema puede destacarse en su diseño macro y se asemeja a sistemas de países más avanzados, como Alemania, Holanda o Israel, la promesa de la cobertura universal debe concretarse en los niveles meso y micro, esto es, en los territorios y con la participación de múltiples agentes, públicos y privados. Allí existen dificultades para el acceso de la población, así como riesgos de ineficiencia y corrupción, comprometiendo también a los hospitales públicos, que resultan capturados por clientelas políticas. 

Por eso existe una tensión entre los propósitos del sistema en materia de cobertura y mejoras en salud, por una parte, y los incentivos de quienes participan en la gestión del seguro y en la provisión de los servicios, por la otra. 

Una reforma debe mejorar la rectoría del Ministerio y de las entidades territoriales y adoptar mecanismos eficaces de rendición de cuentas. Los órganos de control deben ejercer el papel que les corresponde, enfocados en el ejercicio técnico de la inspección y vigilancia, más que en llamar la atención de los medios y presentar informes ambiguos o carentes de evidencia.

El problema del financiamiento

Sin negar los problemas del sistema, se debe recordar que el financiamiento público ha aumentado significativamente. 

Aunque la cobertura universal no se alcanzó en el año 2000 (como había ordenado la Ley 100), esta prácticamente se hizo realidad después de 2012, cuando la población cubierta superó el 95 % y el plan de beneficios para los regímenes contributivo y subsidiado por fin se unificó. La búsqueda de cobertura universal fue reforzada por la Sentencia de la Corte Constitucional T-760 de 2008 y la Ley Estatutaria de Salud, Ley 1751 de 2015

Sin embargo, en estos últimos doce años, especialmente a partir de la Ley 1438 de 2011, el sistema ha presentado cambios importantes para remover barreras al acceso y garantizar el acceso a la salud como derecho fundamental. Esto implica una mayor exigencia en cuanto al financiamiento, y por tanto un mayor gasto público como porcentaje del PIB para los años que siguen. 

Es ahí donde el sistema presenta dificultades de sostenibilidad financiera: tenemos la presión de responder al aumento en la demanda y a la disponibilidad de nuevas tecnologías, que tanto los proveedores como la población quisieran adoptar, pero tienen un costo muy elevado. 

Lo anterior se concreta en dos aspectos de la financiación que ahora se discuten y sobre los cuales necesitamos transparencia informativa y juicio sereno para conocer la verdad de las cifras: 

-En primer lugar, las EPS reciben la unidad de pago per cápita (UPC), que se puede entender como la prima del seguro de salud que cubre los servicios y medicamentos que hacen parte del plan de beneficios. El presupuesto de una EPS resulta de multiplicar los valores de la UPC por el número de afiliados, y con ello debe garantizar la atención de su población a cargo. 

En 2024, una EPS del régimen contributivo recibe en promedio $1.444.086 anuales por cada afiliado; para el régimen subsidiado este monto es de $1. 256. 076. Según varios estudios o escenarios —incluyendo los balances que muestran las EPS —, la UPC es insuficiente; para cubrir los costos de atención harían falta un ajuste extraordinario y el continuo seguimiento para garantizar el equilibrio. 

-En segundo lugar, para financiar las atenciones no incluidas en el plan de beneficios soportado por la UPC, existe un recurso adicional que hasta 2019 se llamaba el “ recobro” y a partir de ese año se transformó en el “mecanismo de presupuestos máximos”. Fue la conversión de un pago ex ante a un pago ex post, procurando contener su crecimiento y disminuir los riesgos para EPS en vez de limitarse a reconocer los valores que estas someten a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).  Sobre este particular, en el marco del seguimiento a la Sentencia T-760, la Corte Constitucional acaba de ordenar al gobierno ponerse al día en los pagos a las EPS por los servicios que ya fueron prestados; con ello se estaría reconociendo una deuda de los últimos tres años que puede aproximarse a los cuatro billones de pesos.

Foto: Facebook: Ministerio de Salud - La reforma al sistema de salud propuesta por el gobierno no tiene una cifra de costos confiable y tampoco se cuenta con el aval de la disponibilidad fiscal para cubrirlos.

Aunque el sistema puede destacarse en su diseño macro y se asemeja a sistemas de países más avanzados, como Alemania, Holanda o Israel, la promesa de la cobertura universal debe concretarse en los niveles meso y micro, esto es, en los territorios y con la participación de múltiples agentes, públicos y privados.

Y aquí también se expresa claramente “el barril sin fondo de salud”, debido al reclamo de tecnologías nuevas y en general más costosas. El presidente Petro podría asumir la bandera del control del gasto, desde la entrada de medicamentos y tecnologías y con mensajes claros a la población para reconocer la imposibilidad de alcanzar todas las tecnologías, si de verdad quiere hacer sostenible el sistema de salud.

Lo que se viene

Dado este panorama, la propuesta de reforma que discute el Congreso no responde a los retos financieros del sistema de salud. En cambio, puede agravar el desequilibrio, poniendo en riesgo los avances en cuanto a protección financiera. 

La reforma conllevaría nuevos costos para construir los centros de atención primaria (CAP) y mejorar la remuneración del personal, pero no presenta una cifra confiable y mucho menos el aval sobre la disponibilidad fiscal para cubrir tales costos. Aunque el Ministerio de Hacienda presentó en noviembre de 2023 un documento con cifras, se refiere a un “escenario de factibilidad”, que no significa aval fiscal. Contra toda evidencia sobre el comportamiento del gasto en salud, allí aparece proyectada una reducción como porcentaje del PIB, con o sin reforma, lo que le resta confiabilidad al documento.

Por otra parte, la operación del sistema propuesto por el gobierno puede resultar más costosa. Los CAP se financiarían mediante subsidios a la oferta y los demás servicios se pagarían mediante el reconocimiento de facturas, un 85 % de manera casi automática y otro 15 % después de alguna auditoría. Además, se advierte que la función de compra y los mecanismos de contención del gasto parecen diluirse hasta desaparecer, lo que sí llevaría a un escenario de “barril sin fondo”.

En resumen, como muy bien dijo Hernando Gómez Buendía en una columna de El Espectador: “el sistema de salud que tenemos es insostenible … y el que propone Petro es todavía más insostenible”.

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3 Comentarios

José Humberto Duque Zea febrero 26, 2024 - 3:59 pm

Este artículo del profesor e investigador Jairo Humberto Restrepo es claro, concreto, contundente y señala con precisión los puntos relevantes que deben considerarse en la reforma a la salud. Costos crecientes por alta demanda y tecnología y la baja cobertura en zonas aisladas, son las amenazas reales de la sostenibilidad del sistema, sumado a las fallas en contratación, corrupción y carencia de controles efectivos del gasto. ¿Tendría el alto gobierno la capacidad moral y política de reconocer la necesidad de limitar planes de beneficios? Imposible garantizar de todo para todos. Lo bueno si breve dos veces bueno. Sugiero hacer más divulgación de este documento ante las altas esferas de toma de decisiones frente a los reales problemas de la reforma

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Eduardo Sáenz Rovner febrero 26, 2024 - 10:50 pm

Durante su presidencia Trump mintió sobre el tema de la salud. Mintió en repetidas ocasiones; también prometió que reemplazaría el Obamacare. Nunca dijo con qué lo reemplazaría pero afortunadamente no se salió con la suya. Petro miente en todo tipo de temas, incluyendo la salud. Afirmar que no hay insulina porque supuestamente hay descarados que la usan para perder peso. La insulina para la diabetes 1 no ayuda a perder peso. La Liraglutide, que no tiene nada que ver con la insulina (además se receta para la diabetes2) es anunciada por algunos como un supresor del apetito. Yo la necesito y utilizo pero mi apetito es el mismo. Petro: para usted mentir es un deporte (compite con Trump) y hacerlo en temas de salud es una bellaquería.

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julio medina. marzo 3, 2024 - 4:48 pm

la ley 100 es el negocio mas grande que los partidos tradicionales desarrollaron para vivir del negocio de la salud,
preguntarle a palacino y su sentencia dada recientemente, preguntemos por el informe de la contraloria de la nacion
y todavia los escritores de la ultraderecha defiendo a los ricos del pais,porque ellos reciben su tajada de este negocio mortal para las poblaciones vulnerables.

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