La reforma que propone el gobierno nacional tiene buenas intenciones, pero podría tener consecuencias desastrosas para la salud de los colombianos. Estos son sus problemas fundamentales —y esta sería la manera de mejorar el proyecto—.
Diana Isabel Cárdenas*
Nuevo modelo preventivo
A partir de las declaraciones de los altos funcionarios diríamos que la reforma a la salud consiste en adoptar un modelo de prevención que espera facilitar el cuidado de la salud sin importar la región del país o el nivel de ingreso de cada ciudadano.
Para poner en marcha el modelo preventivo, según el gobierno, es necesario mejorar la infraestructura de atención básica y aumentar la contratación de grupos multidisciplinarios de visitas al hogar.
Sin duda, para muchos de nosotros esa propuesta parece razonable y encomiable, en especial, para la población que vive en zonas rurales, donde el bajo nivel de desarrollo se expresa en barreras de acceso a los servicios sociales, no sólo los de salud.
La prevención ahorraría gastos
La propuesta de reforma supone que, al aumentar el acceso primario y la atención temprana, los colombianos no tendrán mayores problemas de salud y disminuirá el gasto en atenciones y tratamientos costosos.
En la presentación del director de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) que ha circulado en estos días, se hace evidente que no hay recursos adicionales para financiar la reforma.
Esto último es una verdad a medias. Una población saludable depende principalmente de los avances en el desarrollo y de los hábitos de los hogares, que del propio sistema de salud.
De todos modos, los resultados en esta materia se verán más en el mediano plazo y enfrentarán una realidad que es inescapable: la población colombiana está envejeciendo.
Una reforma sin recursos adicionales
No obstante, las preocupaciones más serias frente a la reforma de salud surgen al revisar las cifras financieras que le sirven de soporte.
En la presentación del director de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) que ha circulado en estos días, se hace evidente que no hay recursos adicionales para financiar la reforma.
Es decir, pareciera que se trata de una reforma de suma cero. El nuevo sistema de salud entraría a funcionar con los mismos recursos que hoy se le destinan, recursos que sabemos son insuficientes porque los gastos aumentan con más velocidad que los ingresos.
Una reforma suma cero despierta dudas adicionales que ponen en riesgo el derecho a la salud. ¿Cómo se logrará que al dirigir los recursos que hoy financian la atención de los pacientes hacia la nueva estrategia de atención primaria — cuyos componentes esenciales son los centros de atención primaria y los equipos multidisciplinarios — no se ponga en riesgo el derecho de la salud de las personas que se enfermen?
La respuesta de los funcionarios ha sido simplista: sin mostrar un solo dato sobre la distribución actual del gasto entre tipos de atención, sostienen que el cambio en la ley no afectará el derecho fundamental a la salud.
¿Quién reemplazaría a las EPS?
Al mismo tiempo los funcionarios menosprecian el papel de las EPS, afirmando que los gastos de administración en materia de salud son innecesarios —lo cual es simple y llanamente falso porque, igual que todos los servicios, la salud necesita ser administrada—.
Las funciones de las EPS en el sistema no se pueden menospreciar; estas funciones consisten en gestionar tanto el riesgo de salud como el riesgo financiero, para decirlo de una forma simple.
Las EPS organizan contractualmente una red de proveedores que resuelva necesidades de servicios de los afiliados y, al mismo tiempo, deben hacer que los recursos alcancen para financiar el costo de todos esos servicios.
El éxito en esa gestión permite que el paciente no pague de su bolsillo sumas excesivas. Esta garantía, que los expertos llamamos “protección financiera”, es una de las virtudes principales del sistema colombiano de salud, reconocido como un caso exitoso en el mundo. Cifras del Banco Mundial señalan que el gasto de bolsillo en Colombia en 2019 era del 14.6%: el segundo más bajo de la región.
Las respuestas del gobierno a las preguntas sobre quién asumirá las funciones de gestión financiera y de salud han sido alarmantes. Proponer a las entidades territoriales como sustituto de las EPS nos obliga a pensar en el cuadro “El grito”, de Munch, ya que se omite la trágica historia de incapacidad institucional y los riesgos de capturas de recursos o de franca corrupción en esas entidades territoriales.
En otras ocasiones han propuesto que las funciones las asuman el ADRES y sus futuras oficinas descentralizadas. Como exdirectora de esa entidad, conozco de primera mano las funciones y procesos de recaudo, liquidación y pago que hace la entidad. La capacidad que existe está muy lejos de la que se necesita para ejercer las funciones de una EPS.
El ajuste necesitará estudios serios de factibilidad y una hoja de ruta para hacerlo realidad, lo que tomaría al menos una década. En la agenda de cambios progresivos del sector, el mejoramiento institucional de ADRES sí debe tener un lugar, pero no con la perspectiva de convertirla en una EPS sino de consolidarla como una entidad de su tipo – tesorería- en los sistemas de seguridad social con estándares de calidad.
Cómo mejorar el proyecto
Los anuncios del presidente Petro esta semana, cuando reconoció el papel de las EPS y anunció su permanencia en el sistema a cambio de participar en la ampliación de la red de centros de atención primaria -CAPs-, no aclara las dudas técnicas sobre el sustento fiscal de la reforma.
Al mismo tiempo los funcionarios menosprecian el papel de las EPS, afirmando que los gastos de administración en materia de salud son innecesarios —lo cual es simple y llanamente falso porque, igual que todos los servicios, la salud necesita ser administrada—.
La tensión entre financiar las necesidades de salud de hoy y construir un modelo que promete una promesa de bienestar futuro se mantiene.
Si el Ministerio de Salud trabajara en equipo con el Ministerio de Hacienda, el DNP y el Ministerio de Educación, haría una propuesta de reforma con el modelo preventivo cuya financiación no estuviera compitiendo con los recursos que sirven para pagar atenciones presentes.
No tengo duda que, si la reforma se trabajara interinstitucionalmente, sería posible encontrar mecanismos y fuentes público-privadas de inversión para la construcción de CAPs y se construiría un plan de choque para resolver las insuficiencias de talento humano, factor clave para viabilizar el modelo preventivo propuesto. Un modelo preventivo que no ponga en riesgo la sostenibilidad de los tratamientos que diariamente se entregan a casi 2.5 millones de colombianos.
