El sistema de salud: ¿se reforma o se deforma? | Razón Pública 2024
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El sistema de salud: ¿se reforma o se deforma?

Escrito por Jairo Humberto Restrepo Zea

Al imponer por decreto su reforma de salud, el gobierno ignora el problema de fondo y sus posibles soluciones. Este es el origen del sistema, este es el modo real como funciona, y estas son las medidas que deben adoptarse de inmediato.

Jairo Humberto Restrepo Zea*

La historia importa 

El sistema de salud de Colombia necesita una reforma. Pero lo que estamos presenciando es la deformación del sistema por parte del gobierno y por la inacción de los demás sectores. 

En abril de 1994 se dio un paso fundamental para crear el actual sistema general de seguridad social en salud que había sido diseñado por la Ley 100 de 1993. En ese momento, la cotización para el servicio de salud aumentó del 7 % al 8 % del ingreso mensual,  y este punto adicional fue destinado a cofinanciar el régimen subsidiado, por lo cual se le llamó el “punto de solidaridad”. 

A partir de enero de 1995, la cotización se elevó al 12 % y en 2007 pasó al 12,5 % para destinar medio punto adicional al régimen subsidiado. El aumento de cuatro puntos permitiría brindar cobertura familiar, así que la atención de salud que estaba a cargo del Instituto de Seguros Sociales (ISS) no sería apenas para el cotizante sino para su grupo familiar. El resultado de las medidas anteriores fue el aumento de la cobertura desde un 25 % de la población en 1990 hasta el 100 % que era la meta consagrada en la Ley 100. 

¿cuál es el escenario que contempla el gobierno, ya controlando un conjunto de EPS con cerca del 60 % de la población del país?

Paralelamente, en enero de 1995, comenzaron a funcionar las entidades promotoras de salud (EPS) del régimen contributivo, que entrarían a competir con el ISS y darían forma al denominado sistema de “competencia administrada” (managed competition).  

Además, de manera más lenta comenzaban a crearse las administradoras del régimen subsidiado (ARS). Ante la falta de una oferta adecuada y para organizar este régimen, se estableció la figura de EPS transitoria en cabeza de las direcciones territoriales de salud (Decreto 2491 de 1994), quienes posteriormente deberían afiliar en las ARS a la población beneficiaria, seleccionada mediante el SISBEN.

Foto: Alcaldía de Arauca - La cobertura universal es un logro fundamental del sistema de salud, ahora el reto es cumplir la promesa de un acceso efectivo.

El papel de las EPS

En este contexto, la pretensión de la Ley 100 era integrar los varios subsistemas que existían dentro de un sistema general, aunque se mantenían excepciones como las del magisterio, las Fuerzas Militares y Ecopetrol. Además, se quería garantizar la cobertura universal de un plan de beneficios igual para toda la población (el POS). En pocas palabras, Colombia mantuvo el seguro social y extendió la cobertura al 100 % de la población. Al mismo tiempo, amplió la operación del sistema con la participación de las EPS y las ARS, lo que implicaba la ruptura del monopolio del ISS. 

Las EPS y las ARS serían entonces entidades delegadas por el Estado para gestionar el seguro público. Para eso recibieron un monto equivalente a la prima, la llamada Unidad de Pago per Cápita (UPC) que debería ser suficiente para cubrir los costos del POS y la administración. 

Al ejercer una función pública y administrar recursos públicos, estas entidades estarían sometidas a un sistema regulatorio y a la vigilancia por parte del Ministerio de Salud y de la Superintendencia Nacional de Salud, respectivamente. Conviene precisar que, aunque las EPS fueran una innovación en el contexto latinoamericano y de los países de ingresos medios, se inspiraron en los casos de Holanda y Alemania, y resulta también muy similar y coetáneo con el caso de Israel.

Tres décadas de funcionamiento 

A lo largo de las últimas tres décadas, el sistema ha evolucionado tanto de forma natural o tendencial, como en cuanto a su regulación. 

Aunque se han mantenido algunos rasgos esenciales del sistema consagrado en la Ley 100, en la práctica se ha dado una reforma gradual que produjo un sistema diferente, en proceso de maduración y al mismo tiempo con grandes desafíos.

En lo que respecta a las EPS y reconociendo las lecciones de tres décadas, es necesario dar paso a un menor número de EPS más grandes, asentadas en territorio y con un marco de vigilancia imparcial, transparente y participativo

La cobertura universal, es decir que prácticamente toda la población está afiliada o cuenta con un plan de beneficios igualitario, ha sido un logro fundamental, pero queda un camino largo para hacer efectivo el acceso universal al servicio de salud. 

La movilidad permite que una misma EPS (ya no se habla de ARS) tenga afiliada población de ambos regímenes. Además, la financiación ha variado significativamente, con un menor peso de las cotizaciones debido a la reducción de los aportes de las empresas y de pensionados, mientras es mayor el aporte del presupuesto general de la nación.

En lo que respecta al número de EPS y a las medidas especiales a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, se pueden diferenciar tres momentos que merecen análisis separados: 

  1. Entre 1995 y 2002 se produjeron la consolidación del régimen contributivo y la depuración del régimen subsidiado, de manera que muchas ARS debieron liquidarse forzosamente o fusionarse por su pequeño tamaño y la inviabilidad financiera. 
  2. En el año 2000 había 239 ARS y 27 EPS y para el 2002 había apenas 43 EPS. A partir de 2003 se avanzó hacia la consolidación de EPS en ambos regímenes, con varias liquidaciones forzosas y voluntarias, entre las cuales se destacan el caso de EPS públicas (ISS y Caprecom) y las privadas (Saludcoop, Medimás y Coomeva). Sin embargo, durante este período las medidas especiales de la Superintendencia fueron tardías y sobre todo ineficaces, pues la experiencia enseña que las medidas prácticamente terminan en liquidación de la EPS. 

3. A partir de 2022, las medidas especiales, particularmente la intervención de EPS, se emplean más como un instrumento del gobierno para dominar el sistema ante la imposibilidad de sacar adelante su reforma, que justamente tiene como uno de los puntos clave la eliminación del papel de las EPS como aseguradoras. 

Los casos de Savia Salud, Famisanar, Sanitas y Nueva EPS parecen ser intervenciones apresuradas, poco documentadas, que no auguran un panorama distinto del que ya se conoce con la liquidación. La pregunta es, si precisamente estas EPS se vieron afectadas por recibir población de otras EPS liquidadas, ¿cuál es el escenario que contempla el gobierno, ya controlando un conjunto de EPS con cerca del 60 % de la población del país? 

Alertas que no escuchó el gobierno

Un capítulo especial en este problema es la suficiencia de recursos. Desde hace varios años, se viene insistiendo en que la UPC no es suficiente para financiar el cada vez mejorado plan de beneficios. A esto se suman los recursos necesarios para financiar lo que no está cubierto por ese plan, sumas que se conocen como “los presupuestos máximos”. 

En el marco del seguimiento a las órdenes impartidas por la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008, esta instancia judicial ha llamado la atención al gobierno en dos aspectos:   

  • Que debe ponerse al día en el pago de los presupuestos máximos, lo cual debería mejorar la liquidez del sector y reducir su nivel de endeudamiento, y 
  • Que el gobierno no está tomando decisiones basadas en información confiable, en especial en cuanto a la estimación del valor de la UPC. 

Además, parece haber una campaña orquestada por el gobierno para deteriorar la imagen y la reputación del sistema y de algunos de sus actores, principalmente las EPS. Expresiones como que tenemos uno de los peores sistemas de salud del mundo, que el sistema de salud prácticamente mata o deja morir a la gente ante la denominada mortalidad evitable, o que hay grandes pérdidas de recursos atribuida a malos manejos de las EPS, y ni qué decir cuando se quiere encasillar las críticas a la reforma como una simple entrega a la multinacional Keralty. 

Un hecho sorprendente que afecta su credibilidad es el anuncio de la Contraloría General de la República sobre la pérdida de 9,2 billones en manos de las EPS. Pero ya se aclaró que por ahora es un informe no definitivo, apenas exploratorio y que no debió darse a conocer.

El cambio necesario 

La senda que ha tomado este gobierno parece ser la de sofocar al público o inducir una crisis para justificar intervenciones contundentes, como las que se vienen anunciando: o se aprueba la reforma o el sistema se deforma bajo el liderazgo del gobierno. 

En lo que respecta a las EPS y reconociendo las lecciones de tres décadas, es necesario dar paso a un menor número de EPS más grandes, asentadas en territorio y con un marco de vigilancia imparcial, transparente y participativo, con una mejor articulación con la autoridad sanitaria y asegurado el financiamiento a partir de un sistema de información para la toma de decisiones. Cabe la extensión del giro directo a los prestadores y la revisión de funciones de EPS, ante una eventual transformación y contemplar diversos escenarios de organización. 

En medio de la incertidumbre sobre el futuro del sistema, el llamado que hacemos desde el seminario permanente “¿Hacia dónde puede ir la reforma a la salud?” es importante pues es organizado por un grupo interdisciplinario de profesores de varias universidades del país para la “construcción de mecanismos de diálogo y de concertación, transparentes, serenos y realistas, para aportar a las transformaciones que el país necesita”. 

Tres propuestas se plantean en el pronunciamiento público de este grupo: 

  1. La conformación de un Consejo Nacional, en el cual pueda concertarse una hoja de ruta clara y verificable de cara a la reforma; 
  2. La convocatoria a una comisión de la verdad en salud para que en muy corto plazo (tres a cuatro meses) presente al país un informe sobre las cifras financieras, las cuentas, los pasivos y las estadísticas de salud, y
  3. El establecimiento de veedurías independientes ante las intervenciones y medidas excepcionales del gobierno.

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3 Comentarios

Rafael Larenas abril 16, 2024 - 11:57 am

Parece que el que escribe este articulo viiera en otro mundo o pais …lamentable que pretenda querer hacerle creer a la gente que este pesimo servicio de SALUD es una maravilla…seguro tiene medico particular y no tiene necesidad de madrugar para que le den una cita medica para dos o tres meses cuando el dolor no da espera…o una cita con especialista negada mil veces, sin medicamentos porque nunca hay…que tristeza. la gente esta mamada de este barril sin fondo donde no se sabe donde se gastan la PLATA de los impuestos y aportes de los pauperrimos trabajadores. Corrupcion maestro.

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José Henao abril 18, 2024 - 12:30 pm

El articulista es un profesor universitario (de una universidad pública, por si hay suspicacias) y fundamenta su escrito con datos y estudios previos. Rafael Larenas de una opinión sin datos ni información que soporte su impresión personal. Posiblemente lo que dice es su su experiencia personal. Pero la experiencia individual de una persona no es generalizable para tomar decisiones de política pública.

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Johnatan Rivas abril 22, 2024 - 9:35 am

Pues la experiencia individual lo dicen las miles o millones de tutelas que soportan que el sistema no está bien, y hay que reformarlo.

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