La base de un sistema de salud son las personas que prestan estos servicios. Pero la reforma que anuncia el gobierno no atiende los problemas de escasez y malas condiciones laborales de aquellas personas. ¿Cuál es entonces el fondo del problema?
Andrés Vecino*
Sin médicas no hay salud
Colombia tiene 23 médicos o médicas por 10.000 habitantes, cuando el promedio de la OECD es 36 (en adelante usaré el género femenino porque el país tiene más mujeres que hombres profesionales de la medicina). Como ejemplos regionales, Chile tiene 28 y Costa Rica 33. Además, en Colombia apenas el 22 % de las médicas son especialistas, una cifra que contrasta con Chile (54 %) y Costa Rica (40 %).
En el caso de personal de enfermería, Colombia tiene la tasa más baja de la OECD, con 14 por cada 10.000 habitantes, cuando el promedio de dicha organización es 88. De nuevo como referentes regionales, Chile tiene 44 y Costa Rica 38.
Desafortunadamente, no es posible obtener datos públicos comparativos para otras profesionales de la salud, pero se entiende que, en general, esta tendencia se mantiene. Con estas cifras, se hace claro que ninguna reforma podrá ser exitosa si no se soluciona la escasez de recursos humanos del sector.
La dificultad en acceder con premura a algunos servicios de salud (llamado técnicamente, baja oportunidad) tiene como causal principal la escasez de personal. La baja oportunidad comprende tres de cada cuatro de las tutelas en salud que se presentaron en 2021 (ver página 46 de este reporte), pero la ministra de Salud, Carolina Corcho, no ha querido comprometerse a resolver este problema de forma profunda.
En una entrevista reciente, la ministra Corcho afirma que el problema de oferta es una discusión que deben tener las universidades, ignorando los aspectos que podrían ser facilitados por su propia cartera (costos de centros de práctica y prioridad en la generación de médicos familiares, por ejemplo).
Por otro lado, como regla general, en el mercado laboral se entiende que cuando los trabajadores en un sector son escasos, el salario y las condiciones laborales son mejores, porque los empleadores deben pagar un mejor salario para retenerlos, dada la competencia entre empleadores por esos profesionales escasos. Así mismo, en un mercado laboral estándar se espera que el salario del trabajador iguale el valor que cada individuo produce (lo que se conoce como productividad).
Entonces, ¿por qué si en el país hay escasez de médicas y enfermeras (y posiblemente de otros trabajadores de la salud, aunque no tengamos datos), los salarios y las condiciones laborales de estas son tan negativas?
El mercado laboral de los trabajadores de la salud
Dos factores determinan el fenómeno mencionado: 1) la rigidez de los recursos del sistema y 2) la baja productividad de los profesionales de la salud.
La dificultad en acceder con premura a algunos servicios de salud (llamado técnicamente, baja oportunidad) tiene como causal principal la escasez de personal. La baja oportunidad comprende tres de cada cuatro de las tutelas en salud que se presentaron en 2021 , pero la ministra de Salud, Carolina Corcho, no ha querido comprometerse a resolver este problema de forma profunda.
Primero, el personal de salud recibe su salario proveniente de los recursos que reciben sus empleadores (hospitales, clínicas y aseguradores, entre otros). Estos recursos son, a su vez, recibidos por los empleadores provenientes de las aseguradoras, que reciben del fondo del sistema de salud (ADRES) una prima anual por cada afiliado (un poco más de un millón de pesos para 2023).
Dicha prima anual se calcula sobre la base de la utilización y el costo de los servicios del periodo anterior y está sujeta a la disponibilidad presupuestal, implicando que el flujo de recursos hacia el sistema que termina convirtiéndose en el salario de las médicas es relativamente rígido, constituyendo un techo para sus salarios a pesar de la escasez. Si hoy súbitamente, 30% de las médicas del país decidiera dejar de trabajar debido a sus condiciones laborales y salarios, posiblemente no habría mecanismos para atraerlas de nuevo porque simplemente no hay más recursos disponibles, incluso cuando el valor económico de su trabajo es mayor que su salario.
Todo esto, sumado a los altos costos de la educación médica hacen que las profesiones de la salud tengan retornos a la inversión muy bajos (puede tomar hasta 25 años recuperar la inversión de una médica).
Segundo, hay un problema de baja productividad, particularmente de las médicas generales. Como mencioné al comienzo, en condiciones ideales el salario equivale al valor que provee el trabajador (lo que se conoce como productividad). En el caso de las médicas, la productividad se refleja en la capacidad para resolver problemas (llamado también resolutividad). Sin embargo, esa capacidad no siempre la tienen debido en muchos casos a restricciones administrativas y en algunos otros a falta de entrenamiento.
La baja resolutividad es un problema que el público reconoce. Cuando las personas dicen que “en la EPS solo les den acetaminofén” están revelando el problema de resolutividad que tiene el sistema. En muchos casos, la percepción de los ciudadanos acerca de acudir a una cita con una médica general es que es “un trámite” para poder acceder a la especialista. Sin embargo, en el país solo una de cada cuatro médicas es especialista y en principio, todos los sistemas de salud están diseñados para que acudir a una especialista sea la excepción y no la regla.
Las médicas generales pueden estar en capacidad de manejar pacientes complejos con entrenamiento muy específico, guías claras y entornos conducentes. Médicas generales con mayor capacidad resolutiva, presencia de indicadores de desempeño y menos restricciones para manejar a sus pacientes, podrían incrementar la productividad y calidad del sistema y por tanto sus salarios y condiciones laborales
De hecho, en años recientes, algunos aseguradores y prestadores han empezado a crear estrategias para mejorar la resolutividad de las médicas generales. A mayor calidad, resolutividad y productividad, mejores salarios y condiciones laborales. Desafortunadamente, estas estrategias son escasas en áreas rurales, incrementando las brechas existentes entre médicas trabajando en grandes ciudades y áreas rurales.
Por tanto, el mercado laboral de las profesionales de la salud presenta baja productividad por cuenta de restricciones impuestas por prestadores y aseguradores que las médicas enfrentan y además, techos en el salario debido a la rigidez presupuestal.
¿La reforma soluciona estos problemas?
No conocemos el texto de la reforma pero sí hay un sinnúmero de propuestas de articulado, borradores de las bases de la reforma y presentaciones a puerta cerrada que son suficientes para conocer el núcleo de esta. En la información que ha trascendido sobre este proyecto de ley, los factores mencionados no son objeto de la misma y de hecho los empeora.
Primero, el problema de la rigidez presupuestal es común e inevitable en todos los sistemas de aseguramiento social en salud. Sin embargo, esta reforma causa aún más rigideces al imponer un manual tarifario (esta es una de las formas más agresivas de control de costos) donde cada servicio que sea prestado tendrá un precio definido desde el ministerio de salud, sin considerar las ganancias de eficiencia resultantes de los sistemas de cuidado integral y del manejo de riesgo, los métodos de pago entre aseguradores y prestadores y la misma presencia (o ausencia) de estos.
Sin ganancias de eficiencia como resultado de la rigidez de los precios establecidos en el manual tarifario, no hay forma de generar recursos, provenientes de dicha prima rígida, para mejorar el salario o condiciones laborales del personal de salud.
Las médicas generales pueden estar en capacidad de manejar pacientes complejos con entrenamiento muy específico, guías claras y entornos conducentes. Médicas generales con mayor capacidad resolutiva, presencia de indicadores de desempeño y menos restricciones para manejar a sus pacientes, podrían incrementar la productividad y calidad del sistema y por tanto sus salarios y condiciones laborales
Además, no se plantea un mecanismo que conecte la resolutividad y el salario de las médicas, por ejemplo, a través de sistemas de pago por desempeño, es decir que las instituciones, y por extensión el personal de salud, sean recompensados por mejorar el estado de salud de las poblaciones que atienden. Las restricciones a la resolutividad simplemente serán transferidas a unos comités médicos que cada hospital tendrá y que deberán auditar el actuar de las médicas empleadas por el mismo.
Además de las rigideces presupuestales y el no promover un sistema de salud que mejore la resolutividad, la productividad y por tanto las condiciones laborales de los profesionales de la salud, existe un problema adicional, que es la distribución del personal.
La reforma a la salud propone la creación de los EMIT (Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales) como parte del programa preventivo y predictivo. Estos equipos están enfocados en incrementar la oferta de servicios de salud en zonas apartadas.
Esto, por supuesto, es muy positivo, pero no hay claridad de los mecanismos para fomentar esa oferta. Es poco probable que estos sean a través de mejores salarios y condiciones laborales para que las médicas decidan ir a áreas más apartadas, pues no hay un aumento neto de recursos en el sistema para este fin y, con la desaparición de los aseguradores, la eficiencia del uso de recursos se disminuirá.
Un mecanismo que se ha planteado, y existe en un borrador de proyecto de ley filtrado esta semana, es el retorno a la obligatoriedad del servicio social. Una posibilidad es que el aumento de oferta se haga por esta vía y que los EMIT están conformados por médicas rurales (en el país se gradúan unas 6.000 al año)
La ministra Corcho ha insistido en que la reforma a la salud mejorará las condiciones laborales de los trabajadores del sector, especialmente a través de la obligatoriedad en la formalización (lo que llama “laborización”). Este es un paso necesario, pero definitivamente no suficiente. En un sistema tan complejo, el diablo está en los detalles y dicha “laborización” no tendrá el efecto esperado si se hacen más rígidos los flujos de recursos del sistema y se incrementan las barreras a la productividad de los profesionales de la salud.
Como muy bien sabemos los colombianos, las cosas no funcionan bien únicamente porque estén escritas en una ley. Las condiciones laborales del personal de salud son parte clave del buen funcionamiento del sistema y los factores que afectan dichas condiciones no están siendo objeto explícito de esta reforma.
