Por qué el sistema de salud que tenemos necesita una reforma, y en qué consiste realmente el proyecto que presentó este gobierno.
Jaime Acosta Puertas*
¿Cómo funciona el sistema de salud actual?
La salud se ha convertido en un negocio gracias a la Ley 100. Durante los días del Instituto de los Seguros Sociales (ISS), los líderes económicos se dieron cuenta que con los recursos públicos habría una fuente inagotable de enriquecimiento. Durante los años 80, la salud representaba el 3 % del PIB y apenas afiliaba al 30 % de la población. En 2023 representa el 7 % del PIB y el 95 % de los colombianos están afiliados al sistema.
El centro de discusión y de preocupación de los opositores a la reforma es la defensa de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS). La Ley 100 estableció un modelo de negocio basado en las UPC (unidades por capitación), que logró una cobertura universal del 95 %, pero apenas proporciona atención al 70 %. El destino del margen del 25 % de estos recursos es desconocido.
Los fondos públicos se trasladaron a las EPS a través de la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES) sin control, debido a la falta de infraestructura de información para monitorear su uso en 30 años. La captura incontrolable de recursos públicos por parte de privados es culpa de presidentes, ministros, superintendentes, políticos, Cortes, organismos de control y otros, por acción u omisión.
La transformación de la ADRES es el gran enemigo de la intermediación financiera de las EPS privadas, que pierden espacio con el mejoramiento de la administradora pública. Es posible que algunas EPS desaparezcan y otras se adapten a las nuevas funciones que la ley establezca, aunque surge la incógnita de si perderán interés al ver limitado su acceso a recursos financieros sin supervisión.
El negocio principal de sistema, porcentaje más porcentaje menos, funciona así: una IPS envía una factura de mil millones a la EPS. Meses despues, la EPS llama a la IPS para anunciar que van a pagar 500 millones, y que en los próximos tres meses le pagarán los otros 250 millones, pero piden un descuento equivalente al 25% restante. Esto significa que del sistema se evaporan varios billones de pesos al año, que provienen del presupuesto nacional para el sector de la salud a través de las EPS.
El proceso de acumulación incluye los copagos, otro invento de las EPS con proveedores de medicamentos y sobre lo cual nunca han dicho nada los ministros y superintendentes de salud a pesar de que están prohibidos estos cobros.
Ha sido un manejo poco transparente que ha derivado en el cierre de muchas EPS sin pagar deudas. Como resultado, las IPS (hospitales, clínicas, consultorios y laboratorios) deben hallar formas para mantenerse y hacer sostenible su operación.
Este modelo fue diseñado para perpetuarse, pero no podía durar para siempre. Ahora, ha llegado el momento de reformarlo.
La reforma: primero la gente
Las disposiciones generales del sistema de salud dan prioridad a la intervención del Estado en su definición. Durante los últimos treinta años, las políticas se han centrado en el mercado, sin que hubiera derivado en un proyecto nacional de desarrollo sostenible, avanzado, duradero y equitativo. Esta nueva dirección hacia una mayor intervención del Estado en la salud, era un cambio que debía suceder, porque el modelo se estaba neutralizando así mismo por la corrupción y su renuencia a privilegiar la salud preventiva y previsiva de calidad para todos.
La reforma de salud no implica una vuelta a las ideas de estatización de hace cuarenta años, como lo afirman algunos opositores extremistas. Se trata de una concepción equilibrada que da prioridad a la salud preventiva, con una combinación de sujetos públicos, privados y mixtos bajo la supervisión del nivel nacional y de los territorios en cuanto al monitoreo y orientación del sistema.
Esta visión se originó en la Ley 1751 de 2015, y no es una iniciativa del gobierno Petro, sino que fue una apuesta del gobierno liberal de Santos. Así, las Comisiones Intersectoriales de los Determinantes centrales y territorial son las autoridades del sistema para satisfacer las necesidades de una sociedad que exige que la salud sea clave del bienestar, la equidad y el progreso.
La reforma mejorará y controlará los recursos financieros del sistema a través de la ADRES, que se encargará de administrar los dineros del sistema. Aunque mantendrá su nombre y parte de su capital humano, será necesarios más personal calificado, tecnología avanzada y una sólida infraestructura de información para garantizar una gestión eficiente y transparente de los recursos.
La transformación de la ADRES es el gran enemigo de la intermediación financiera de las EPS privadas, que pierden espacio con el mejoramiento de la administradora pública. Es posible que algunas EPS desaparezcan y otras se adapten a las nuevas funciones que la ley establezca, aunque surge la incógnita de si perderán interés al ver limitado su acceso a recursos financieros sin supervisión.
Sin embargo, la Nueva EPS continuará por tratarse de una institución público-privada, y será la que soporte el mayor peso de un modelo mixto permanente o temporal.
El éxito en la operación del nuevo sistema de atención primaria depende en gran medida de las Instituciones de Salud del Estado (ISE), de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIISS), y de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (CAPIRS). Son lo más importante de la reforma.
Hoy en día, los centros de salud de primer e incluso del segundo nivel carecen de equipamiento y personal adecuado, lo que lleva a que la atención se traslade a las IPS (hospitales y clínicas) de mediana y alta complejidad. Por esto, en algunas unidades de urgencias, la situación parece similar a la de un centro masivo de atención ante una epidemia o una catástrofe.
La concepción de los CAPIRS para la Atención Primaria es un avance significativo de la reforma en el manejo de pacientes, gracias al sistema único de información integral en salud (SPUIIS). Este sistema permitirá que las historias clínicas estén disponibles en línea, lo que garantizará que en caso de que el paciente sea atendido en un centro de mayor complejidad, su historial médico estará disponible.
Esto representa un avance sin precedentes en la eficiencia, seguridad y confianza en el servicio de atención médica, con el paciente como el propósito principal. Este salto cualitativo se expresa a través de la creación de los CAPIRS y su integración en las RIISS, que conformarán grupos multidisciplinarios con funciones que actualmente no existen debido a un sistema fraccionado e inmenso sin nexos de información.
La atención primaria es crucial para mejorar la calidad de los servicios de salud. Si se logra una buena estructura, planificación y resolución del sistema, puede lograr una transición tranquila en los servicios de baja complejidad, tanto ambulatorios como hospitalarios especializados, así como en los servicios de mediana y alta complejidad, fomentando el apoyo entre redes y programas de prevención.
Las EPS no operan como un sistema integrado, sino como organizaciones individuales sin comunicación entre ellas. Esto hace que cuando un paciente es enviado a otra IPS por su EPS, tenga que llevar consigo una carpeta con sus historias clínicas (referencias y contrarreferencias), lo que consume una parte importante del tiempo de la consulta médica en transcribir la información.
La reforma implica un modelo que exigirá un aumento en la cantidad y calidad del personal de salud, incluyendo enfermeras, jefes, médicos generales, especialistas y super-especialistas, quienes tendrán mayor estabilidad laboral. La eficiencia del sistema significará una mejora en la atención, que permitirá que el personal asuma sus responsabilidades de manera más efectiva y presté un servicio de mayor calidad.
Lo anterior también implicará la creación de nuevos retos para el sistema educativo, permitiendo la formación de más y mejores técnicos, profesionales y científicos.
Colombia tiene el menor número de enfermeras y médicos por mil habitantes entre los países de la OCDE, por eso es importante erradicar núcleos de corrupción en las universidades mediante los cuales se venden cupos para pregrado y posgrado, lo que crea barreras de acceso perversas para la educación, limitando la cantidad y calidad de los profesionales para el sistema.
Adicionalmente, la reforma asumirá desafíos científicos, tecnológicos y productivos, como una plataforma tecnológica avanzada de última generación, con inteligencia artificial para la red de servicios en tiempo real. También se crearán nuevas líneas de investigación, se fabricarán vacunas, medicamentos, dispositivos y equipos médicos. Al respecto, las EPS no invierten un peso en investigación y desarrollo, siendo las dueñas del sistema.
Preocupaciones a resolver
La Nueva EPS asumirá los pacientes de las EPS que pronto desaparecerán. Sin embargo, es esencial planificar la transición gradual hasta la adopción plena del sistema de Atención Primaria y Preventivo, otras redes y otros instrumentos. Se debe mostrar el cambio a lo largo de la década y estimar la velocidad del proceso con la información disponible.
Gaviria impuso el neoliberalismo en cuatro años, y el sistema de la ley 100 tardó diez años en perfeccionar su imperfección. La planeación de recursos humanos debe considerar la velocidad de implementación de la reforma incluyendo cantidad, calidad y áreas de conocimiento.
En los territorios será necesario establecer gradualmente los mecanismos de supervisión, atención, control y seguimiento, tal vez más sencillos e inteligentes, posiblemente más pequeños.
Hoy en día, los centros de salud de primer e incluso del segundo nivel carecen de equipamiento y personal adecuado, lo que lleva a que la atención se traslade a las IPS (hospitales y clínicas) de mediana y alta complejidad. Por esto, en algunas unidades de urgencias, la situación parece similar a la de un centro masivo de atención ante una epidemia o una catástrofe.
La regla fiscal no puede ser la camisa de fuerza que limite esta reforma y otras. La reforma a la salud es una reforma para el desarrollo de la nación. Por lo tanto, es una prioridad por encima de cualquier consideración fiscal o del FMI. Sobre los desarrollos estratégicos de una nación, no hay imperativos macroeconómicos superiores. En este tema están equivocados los ministros de Agricultura, Hacienda, Educación y el director del DNP.
En el texto de la reforma todavía no se han articulado las políticas de ciencia y tecnología de la salud con la política de reindustrialización, porque la reforma pretende impulsar nuevas actividades productivas innovadoras.
En este contexto, es necesario armonizar la reforma con otros ministerios, para fomentar la inversión en industrias de salud de alta complejidad y garantizar los recursos humanos necesarios para el nuevo sistema.
En resumen, los aspectos positivos del sistema actual han quedado eclipsados por sus fallas. Por lo tanto, construir sobre lo ya construido resulta difícil, ya que las EPS han hecho un gran daño al gestionar inadecuadamente nuestros recursos. Hay que insistir en una auditoria forense sobre el manejo financiero del sistema.
