Reforma de la salud: ¿prevenir enfermedades o asumir sus costos?
Foto: Ministerio del Interior

Reforma de la salud, primer debate: ¿prevenir enfermedades o asumir sus costos?

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Explicación precisa y clara del contenido, los cambios y las razones que impulsan al gobierno y a los opositores del proyecto que reforma la salud en Colombia. ¿Cuáles son los intereses que hay detrás de las propuestas?

Iván Jaramillo Pérez*

Los porqués de la reforma

La reforma de la salud no puede mejorar el aseguramiento, sino apenas mantenerlo: está casi en el 100 % y el aseguramiento social es tratado en 37 artículos.

Pero sí debe mejorar el acceso a los servicios, porque el 25 % de la Colombia profunda no tiene acceso a ellos. Además, el 20 % de la población se queja del sistema de salud.

La reforma también debe mantener o disminuir el gasto de bolsillo —los gastos que hacen directamente los hogares en bienes y servicios de salud—, que asciende nada menos que al 14 % de sus ingresos.

El diseño Petro-Corcho de este proyecto de ley tiene un objetivo claro: desarrollar un modelo de atención primaria, al que nadie se opone, en principio. Guillermo Alfonso Jaramillo —el nuevo ministro de Salud y Protección Social— lo ha sostenido.

Pero hay otro objetivo más importante para nosotros: quitarles el manejo de los recursos públicos a las empresas privadas —es decir, a las entidades promotoras de salud (EPS)—. Esto todavía no está claro.

El diseño Petro-Corcho de este proyecto de ley tiene un objetivo claro: desarrollar un modelo de atención primaria, al que nadie se opone, en principio. Guillermo Alfonso Jaramillo —el nuevo ministro de Salud y Protección Social— lo ha sostenido.

Dignificar al recurso humano es el tercer gran objetivo, sobre todo a los médicos generales y enfermeras, injustamente tratados; pero no tengo suficiente espacio para discutirlo en este artículo.

Le recomendamos: El abecé de la reforma del sistema de salud

Foto: Alcaldía de Santa Marta - El propósito del modelo de la atención primaria en salud es la prevención, por ejemplo, se aumentaría la promoción de los controles prenatales para evitar la mortalidad materna.

La prevención cuesta menos, pero no es buen negocio

El proyecto de ley tiene 142 artículos; 73 mencionan la atención primaria en salud (APS). Se aspira a que el modelo nuevo sea preventivo, predictivo y resolutivo.

Esto sigue la doctrina de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, sobre todo después del célebre manifiesto de Alma Ata (1978), reeditado en Colombia con el nombre de Macondo (2022).

Este modelo contradice al del Banco Mundial, que fue la base de la Ley 100 de 1993: el Banco da prioridad a la protección económica de los pacientes y de sus familias, especialmente para los tratamientos de alto costo.

Para reformar la APS, el Estado debe intervenir de forma decisiva: deben ampliar la oferta de servicios con equipos extramurales y visitas domiciliarias a los hogares. Por el contrario, el actual modelo de aseguramiento pide a los prestadores que tengan abiertas las puertas de los hospitales, para esperar a que los enfermos demanden servicios por urgencias o mediante la remisión de los médicos.

El modelo de APS se basa en la oferta estatal de servicios; el modelo de aseguramiento tiene un mercado con demanda propia. El modelo de APS se centra en prevenir; el modelo de seguro, en financiar la asistencia médico-hospitalaria y las enfermedades catastróficas.

El actual modelo trata de proteger económicamente a las familias, pero recuperar la salud no es necesariamente una prioridad.

Por eso los enfermos de alto costo —cerca de 8 millones dicen unos o solo 1 millón dicen otros— han protestado en las calles por sus derechos; en cambio, no hemos visto movilizaciones de los 25 millones de mujeres para exigir controles prenatales que eviten su muerte. Ambos reclamos son justos; pero el primero es un buen negocio para los prestadores y el segundo no lo es porque la atención preventiva es barata.

Prevenir es mejor que curar, pero no es más barato

Los opositores del gobierno tienen tres objeciones a la APS:

  • Es un proyecto político para captar votantes.
  • Según algunos especialistas, no está probado científicamente que la atención primaria disminuya los costos del sistema; es un gasto más, que podría dedicarse mejor a la curación.
  • La gente no pide prevención; solo lo hacen los eruditos en salud.

Por otra parte, aunque no lo digan, se deduce que esos opositores quieren transferir el dinero de la prevención —que no es negocio— a la curación —que sí lo es—.

A propósito, el gerente de una aseguradora sacó costos y dijo —muy en voz baja porque le da pena— que es más barato para los aseguradores sentarse a esperar a las pocas mujeres que desarrollen cáncer uterino y atenderlas a todo costo, no evitarlo con un barrido de exámenes y vacunas para 25 millones de mujeres.

Estos analistas contradicen el dicho popular de que es más barato prevenir que curar.

Otros no dicen estas barbaridades; pero argumentan, a veces con cifras amañadas —al parecer, invocando a Ocampo—, que no hay con que financiar los más de 2.500 centros de atención primaria (CAPS) que exige la ley, ocultando el dato de que solo 97 municipios no tienen puesto de salud.

El segundo gran propósito: acabar con las EPS

Para la exministra Corcho la meta siempre fue acabar con las EPS; no lo ocultó. Quizás fue error y por eso debió ceder el paso a Guillermo Alfonso Jaramillo. Para entonces, la exministra ya había comenzado una dura negociación con la oposición; el nuevo ministro cambió la mitad del proyecto inicial.

Guillermo Alfonso Jaramillo modificó el nombre de las EPS: pasan de entidades promotoras de salud a gestoras de salud y vida —denominación que inventó Dilian Francisca Toro y que al nuevo ministro no le disgustó—.

¿Pero por qué Petro quiere quitarles el manejo de los recursos públicos a las EPS? Parece que leyó atentamente el libro de Hernando Gómez Buendía, quien afirma que uno de los pilares del ordenamiento conservador del país es la intermediación de los políticos en el gasto público.

Las EPS manejan 80 billones de pesos, con sus respectivos padrinos políticos. De ahí la furia de Gaviria, Cepeda, Cambio Radical y el Centro Democrático contra esta reforma.

La clave es establecer si solo se cambió el nombre o si efectivamente se les está quitando el poder a las EPS. Sí se les está quitando poder, a juzgar por lo dicho y por la cara de preocupación que en los medios ponen Paula Acosta —presidenta ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral— y Carmen Eugenia Ávila —directora de Gestar Salud—; pero quizás no tanto.

Cómo reducir el poder de las EPS

El desmonte del poder de las EPS tiene tres componentes:

  1. Que las EPS dejen la integración vertical cediendo la propiedad de sus IPS.

Las EPS tienen dos años para deshacerse de sus instituciones prestadoras de servicios (IPS), según el artículo 48 del proyecto de ley.

Pero las cámaras del comercio aceptan cambiar la composición accionaria de una empresa en menos de una semana. De esta forma, las IPS pueden cambiar a los representantes de las EPS, vender acciones a terceros o nombrar “testaferros”.

Como bien dijo Paula Acosta, la rentabilidad de las EPS es baja: 3 % anual; pero las IPS tienen 28 % anual. Esto estimula a las EPS para que inviertan en las IPS, con o sin integración vertical.

  1. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud​ (ADRES) debe hacer giro directo a las IPS; pero, antes, las EPS deben auditar las cuentas.

Que la ADRES gire directamente a las IPS impediría usos indebidos de los recursos públicos y agilizaría los flujos de caja a favor de los prestadores.

Pero, si las EPS (o gestoras de salud y vida) reciben las facturas, las filtran y ordenan su pago, las EPS seguirían teniendo el control, aunque la ADRES pague. Esta última sería una especie de mandadero.

  1. Que la ADRES ordene el gasto con una auditoría independiente de las EPS.

La ADRES sería el “pagador único” y las EPS perderían el poder solo si la ADRES recibe, verifica y audita la factura autónomamente, con personal propio o con firmas contratadas.

Esta es la mejor forma de entender el numeral 3 del artículo 58 del proyecto de ley, de no ser porque el numeral 18 del artículo 49 les entrega la función de auditoría a las gestoras —antes conocidas como EPS—.

¿Pero por qué Petro quiere quitarles el manejo de los recursos públicos a las EPS? Parece que leyó atentamente el libro de Hernando Gómez Buendía, quien afirma que uno de los pilares del ordenamiento conservador del país es la intermediación de los políticos en el gasto público.

Esta es una contradicción que debe dirimirse en los tres debates que le faltan a la reforma de la salud. Al respecto el director de la ADRES, Félix Martínez, no cree que esto se pueda lograr de inmediato.  De todas maneras, una factura no se puede pagar sin auditoria previa, bien sea el anticipo del 80 % o el 20 % restante y alguien lo tiene que hacer: las Gestoras, la ADRES o bien las firmas profesionales independientes. Si las facturas se pagan sin auditoria previa o concurrente el desastre está cantado: esto le dio el réquiem final al ICSS, disparó el cobro de los no afiliados cuando se autorizó el pago directo de sus atenciones y ha creado la debacle del SOAT.

Por último, las críticas de la oposición se centran en que el proyecto, con la eliminación de las EPS, suprime el mecanismo de control de costos, sobre estimula la oferta de servicios y favorece el desbordamiento de los de costos y los fraudes. No obstante, el concepto control aparece en 71 artículos; vigilancia se usa en 61 casos; revisión, 48 veces; auditoría, en 18 ocasiones; control de costos, en 15 artículos, y búsqueda de la eficiencia, en 27 ocasiones. Además, a las gestoras se les pagará el 5% para que cumplan con esa tarea y 3% adicional si lo hacen bien; al respecto ver el artículo 53.

Lea en Razón Pública: Presidente: no hay plata

Acerca del autor

Iván Jaramillo

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

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* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.

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