El proyecto de reforma de la salud pretende revitalizar un negocio que ya no funciona. ¿Cómo afecta el proyecto a las EPS, a los hospitales y a la ciudadanía?
Iván Jaramillo*
German dice: chao, Fernando y Fernando le contesta: chao, Germán
El partido Cambio Radical radicó el año pasado un proyecto de reforma al sistema de salud en el Senado. El proyecto fue aprobado en primer debate y pretende garantizar el derecho a la salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Esta operación forma parte de una estrategia que incluyó el nombramiento del ministro Fernando Ruiz en la cartera de salud y la alianza con importantes inversionistas nacionales y extranjeros que se vincularían al sector salud.
El proyecto pretende articular las redes de los prestadores de servicios de salud públicos y privados en nuevas organizaciones, sustituyendo a las desprestigiadas EPS como los gestores predominantes por las denominadas ‘Alianzas Público-Privadas’ (APP).
El ministro cumplió con su tarea como militante del partido en el gobierno: asesoró con entusiasmo el proyecto de ley, convirtiéndose casi en coautor, aunque el proyecto es de origen parlamentario.
Así logró superar las objeciones del Ministerio de Hacienda al proyecto, publicó un documento oficial desmintiendo los ‘siete mitos’ que según él confunden las realidades de la reforma a la salud y consiguió el mensaje de urgencia por parte del gobierno.
Pero quizás el principal aporte del ministro fue darle al proyecto de ley la legitimidad que necesita frente a los profesionales de la salud, introduciéndole temas que todos aprueban: la creación de los “médicos familiares”, la atención primaria, la salud preventiva, las redes integradas de servicios y los incentivos sobre los resultados. Sin estos elementos las leyes de salud no se venden.
Parece que los comerciantes de la salud llegaron a la conclusión de que el “negocio” no está en las EPS (que a veces tienen utilidades, pero generalmente no), sino en el control de las redes de servicios.
Con estos adornos el ministro encubrió un poco las intenciones reales de su partido: montar un “macronegocio” que puede ser más lucrativo que el de las EPS, las cuales a su turno se olfatean que las quieren sustituir, o al menos disminuir, y dicen que este no es momento para una reforma.
Pese a todos estos esfuerzos el proyecto levantó suspicacias y no logró ningún apoyo en el sector, pero sí propició un rechazo de todos los interesados y consiguió el podio entre las demandas del comité de paro: su retiro es una de las tres primeras exigencias de la negociación.
Ante semejante desastre el jefe del partido Cambio Radical, Germán Vargas Lleras, le pidió la renuncia a su ministro, pero este se disculpó y no atendió tal llamado, replicando que según su criterio profesional no puede desatender la pandemia en este momento, y con sobrada razón.
Esto quiere decir que el ministro se le salió del guacal a Germán y creó su propia agenda para conseguir méritos propios en la lucha contra el coronavirus hasta cuando vacune al país y consiga la célebre “inmunidad de rebaño”, pasando a la historia como el gran San Jorge que derrotó al Dragón y dejando plantado a su mentor como si fuera un diablo con un tenedor esperando un pedazo de carne del sector salud.
El ministro dice que la reforma se le “politizó” o se le “ideologizó”, mejor sería decir que se le “pandemió”, y su jefe al parecer deberá pasar por el Congreso para recoger los tiestos del proyecto de ley y tramitar las excusas por el desaire ante los inversionistas que confiaron en él.
Alianzas Público-Privadas
La clave para entender las pretensiones del proyecto es comprender las denominadas
“Alianzas Publico-Privadas”.
Estas alianzas tendrían que operar en las nuevas “regiones de salud”, también creadas por el proyecto de ley, con una cobertura más allá de la organización política-territorial de los municipios y departamentos. Eso significa que a las tres siglas ya conocidas del sistema de salud: EPS, IPS y ET, se sumarían las APP.
Estas últimas son modelos de inversión entre los hospitales públicos y privados y los inversionistas, que están tipificados con curiosas denominaciones: si los inversionistas incluyen en su proyecto únicamente la infraestructura y la logística se llamarán APP “Bata Gris-Verde”, pero si incluyen prestación de servicios médicos y hospitalarios se denominarán APP “Bata Blanca”.
Como indica el Artículo 53, cada alianza a cargo de un inversionista con redes integradas de servicios tendría un manejo monopólico y se organizarían mediante arreglos institucionales conformando Uniones Temporales o Consorcios. La máxima autoridad de la Unión Temporal o Consorcio es la Asamblea de Miembros de la Región de Salud. Mediante esta figura evita crearse nuevas personas jurídicas.
Estas alianzas contarían con un fondo público de apoyo alimentado por el 0,2 % de las participaciones territoriales y de las regalías. Además, tendrían un giro directo desde la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) sin pasar por las EPS. Así, las APP manejarían los recursos de salud y las EPS quedarían viendo un chispero.
¿…y las EPS?
Quien aún crea que esta ley pretende fortalecer a las EPS es porque no se leyó el Artículo 40: “Giro directo de la UPC: Los recursos provenientes de la liquidación de la UPC serán girados directamente por la ADRES a los prestadores, proveedores, operadores logísticos y otros agentes del sistema y bajo las reglas que defina el Ministerio de Salud y Protección Social…”.
Según esto las EPS dejarán de ser los administradores de los recursos del sistema y el dinero irá directamente a las IPS o a las APP que incluyen “…prestadores, proveedores, operadores logísticos y otros agentes del sistema”.
Para acabar de ajustar, el Artículo 41 reduce los gastos de administración de las EPS hasta el 8 % de la UPC para cubrir las operaciones de afiliación, aseguramiento, recaudo y auditoría, pero no para el pago por prestación de servicios.
Este proyecto de ley sí es un revolcón, pero los dueños de las EPS callan, pese a que les están corriendo el piso, porque saben que simplemente tendrán que cambiar de modelo de negocios.
Igualmente se espera una reducción de las EPS, ya que el articulo Artículo 38 exige una “depuración del aseguramiento”, “revocando la habilitación de las aseguradoras en los casos que corresponda”.
Parece que los comerciantes de la salud llegaron a la conclusión de que el “negocio” no está en las EPS (que a veces tienen utilidades, pero generalmente no), sino en el control de las redes de servicios. Y a eso apuntan precisamente las APP.
Se trata de apoderarse de las redes de servicios y sacar a las EPS del negocio como si fueran un cascaron vacío, para que se queden con las obligaciones ante los afiliados mientras las APP manejan la plata. Desde hace rato se les imponen restricciones a las EPS para la integración vertical, es decir para el manejo de la red propia, pero las APP no se verían afectadas por las limitaciones para integrar y explotar las redes públicas y privadas.
Hoy las EPS adeudan entre 10 y 20 billones a las IPS; están quebradas y al parecer sus dueños quieren abandonar el barco.
El proyecto de ley no dice quién pagará las deudas pendientes de las EPS, sino que la ADRES se encargará de las deudas de las EPS e IPS con sus “proveedores”: se entiende que se trata de proveedores de medicamentos y de otros insumos y servicios. Según esto, las clínicas y los hospitales se quedarán por ahora “colgados de la brocha” para cobrar sus acreencias por servicios prestados con anterioridad a las EPS.
Hospitales públicos: ¿ahora son la niña bonita?
Cuando se expidió la ley 100 de 1993, el pronóstico de los “Chicago Boys” era que la privatización y la presión del mercado acabarían con la red pública, que subsistiría únicamente en los extramuros para la población dispersa, pero con subsidios de oferta.
No obstante, esto no ocurrió y prácticamente los mil hospitales públicos de aquel entonces subsisten después de 28 años; aún más, ahora los invitan a bailar con el sector privado en las APP. ¿Qué pasó?
En su momento el ministro Juan Luis Londoño ofreció al sector privado venderle la infraestructura pública, pero este no acepto. Después Antonio Navarro Wolf como ministro de Salud les anunció a los pobres que los hospitales públicos se acabarían, pero
que gracias al Régimen Subsidiado de Salud los pobres podrían llegar a las clínicas privadas “que eran mejores”; esto tampoco ocurrió, al menos masivamente.
Finalmente, alguien tuvo la idea de convertir los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado (ESE), una figura jurídica que le permitió a los hospitales ser públicos, pero trabajando como privados. Además, se obligó a las EPS a contratar al menos el 50 % de la UPC con los hospitales públicos, y así se evitó la extinción de la red pública.
Por otra parte, durante el trámite de la reforma “neoliberal” de la salud, Juan Luis Londoño negoció subir las escalas salariales con los sindicatos para dejar a los trabajadores tranquilos ante el avance de la privatización de la ley 100. Pero, por supuesto, los altos costos laborales impedían a las ESE competir con el sector privado y se produjo el fenómeno de la supresión de las plantas de personal en los hospitales.
Este fenómeno creó la “deslaborización” de los trabajadores de la salud y propició la aparición de la “tercerización”, mediante la cual las nuevas “cooperativas de trabajo asociado” entraron a contratar con los hospitales el personal y la prestación de servicios, transfiriendo así el poder laboral y sus problemas a los sindicatos a la sazón dueños de tales cooperativas.
Hoy este proyecto de ley pretende prohibir la tercerización, pero también suprime el régimen de trabajadores oficiales y de carrera administrativa (creados por ley 10 de 1990 para los trabajadores y profesionales de la salud). En cambio, el proyecto crea la nueva figura de los “trabajadores del Estado del sistema de salud”.
El propósito de estos cambios es recuperar el manejo del personal por parte de los nuevos dueños de la red de servicios, las APP, y decirles adiós a las cooperativas. Por esta razón muchos trabajadores aplauden el regreso a las “plantas de personal” con contratos laborales ordinarios.
Conclusión
Este proyecto de ley sí es un revolcón, pero los dueños de las EPS callan, pese a que les están corriendo el piso, porque saben que simplemente tendrán que cambiar de modelo de negocios. Las asociaciones de clínicas y hospitales únicamente ven cambios superficiales e innecesarios, pero los sindicatos sí están en las calles exigiendo retirar el proyecto.
Los críticos tradicionales de la ley 100 deben estar desconcertados porque el proyecto sí acabaría la intermediación de las EPS y de la tercerización laboral, pero contrariamente a lo esperado, no acabaría “el negocio” de la salud, sino que cambiaría el modelo y quizás lo perfeccione.
