Ya aprobada la ley estatutaria — tras un proceso cargado de picardías e intereses particulares — una ley ordinaria deberá organizar la operación del sistema de salud… que será muy parecida a la que existe.
Iván Jaramillo Pérez*
Solo le gusta al Ministro
A la reforma del ministro Alejandro Gaviria le han llovido rayos y centellas, de diestra y de siniestra: nadie dice estar de acuerdo con una novedosa reforma del sistema de salud que constituye un tercer intento — tras las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011 — y que se juega simultáneamente en dos canchas, hecho por lo demás inédito en una reforma sectorial:
· las ligas mayores juegan en la Comisiones primeras de Cámara y Senado para definir los principios o la Ley Estatutaria de Salud;
· las ligas menores juegan a establecer el modelo operacional de la salud en las Comisiones Séptimas.
El senador Robledo coincide con Fedesarrollo, por razones distintas, en calificarla como la peor intentona de reforma desde la ley 100, pues podría resultar peor el remedio que la enfermedad.
Si bien los críticos por lo general no la consideran cosmética — como en los dos casos anteriores — los nuevos Gestores de Salud creados por la reforma podrían ser las mismas EPS camufladas, es decir: “la misma perra con distinta guasca”, al decir de un campesino antioqueño.
Se ha desatado entonces la tormenta perfecta. Pero esto no inmuta al ministro Alejandro Gaviria, quien dice: “si todos me atacan es porque algo estoy haciendo bien”.
Entre micos y lagartos
El proyecto de ley estatuaria fue radicado ante la Comisión Primera del Senado por el gobierno nacional el pasado 19 de marzo. Para tal efecto, el presidente Santos ingresó al Capitolio, muy jailoso, del brazo de la Gran Junta Médica y llevando debajo del brazo un proyecto de 14 puntos… de los cuales al menos 7 eran micos, porque tocaban temas sobre el modelo, tema que no corresponde a una ley estatutaria. Posiblemente pretendían dejar sin nada qué hacer a las Comisiones Séptimas.
El debate se inició en un ambiente enrarecido — como de zoológico — no solo por la abundancia de micos, sino por las acusaciones de lagartos, lanzadas por el Superintendente de Salud contra algunos congresistas.
Dos bandos se confrontaron en la cancha: unos desde la izquierda, con la pretensión de ampliar el derecho a la salud, y otros desde la derecha, con la firme determinación de fijar límites al gasto en salud.
El lado izquierdo
Este contexto facilitó que en principio se alinearan rápidamente los jugadores del “lado izquierdo de la cancha”: un equipo integrado por los defensores del derecho a la salud sin límites, liderados por Luis Carlos Avellaneda, junto con una buena parte de los médicos, de los profesores de la Universidad Nacional, con el apoyo de la Corte Constitucional desde la trastienda. En el segundo tiempo se incorporó la contralora Morelli quien, como se dice en béisbol, entró como bateador emergente, proponiendo el PIS o “Plan Infinito de Salud”.
Lo cierto es que este equipo, sobre la base de “Mi Plan” propuesto por el gobierno, logró acabar con el Plan Obligatorio de Salud (POS), que estaba limitado a 5.874 actividades, intervenciones y procedimientos, así como a 730 medicamentos.
Esta anotación, que abrió el marcador, se vio complementada con otros dos goles:
· la libre elección de prestadores entre todos los habilitados por parte de los afiliados al sistema;
· la autonomía médica, en otras palabras, que en lo sucesivo los médicos podrían recetar lo que consideren necesario y conveniente para sus pacientes y los afiliados podrían consultar a donde prefieran.
Además, el arquero de este bando tapó un tiro libre desde la derecha contra la tutela, la cual finalmente quedó tal cual.
El lado derecho
Los jugadores del “lado derecho de la cancha” se demoraron un poco en salir de sus camerinos: el gremio de las EPS (ACEMI) y Fedesarrollo pronosticaron lo peor, mediante una andanada de lloriqueos que el ministro ha calificado como un claro ataque de fracasomanía, concepto acuñado por Albert Hirschman precisamente para explicar por qué los dirigentes colombianos no aprenden del pasado.
No obstante el gobierno debió aliarse con ellos para fijar límites al “PIS” y así utilizar la Ley Estatutaria para meter en cintura el derecho a la salud, eliminar los recobros y presentar un camino alterno al uso de la tutela.
Si bien, desde el comienzo, la Gran Junta Medica había compartido con el gobierno un pequeña lista negativa o de excepciones explicitas a “Mi Plan” — lo cosmético, lo suntuario o sin evidencia científica — los atacantes de la derecha se anotaron un golazo cuando excluyeron del derecho a la salud los procedimientos, intervenciones, actividades o medicamentos “cuyo uso no haya sido autorizado por la autoridad competente”… es decir, la baraja — con todo y derechos — regresa al repartidor de las cartas: el gobierno.
Tras los tiros fallidos contra la tutela, el gol de desempate en favor de la derecha se marcó en el momento mismo de aceptar como límite al derecho a la salud el principio de la “sostenibilidad fiscal”. En otras palabras: “se puede todo, si hay con qué pagarlo”.
Fue ahí donde Morelli interceptó el balón y de un taconazo lo sacó de la cancha, enviándolo a la Corte Constitucional para que defina la aplicación de este principio durante el tiempo complementario de la revisión: los próximos seis meses.
Las EPS cambian de bando
Es por demás curioso el papel oportunista que han jugado las empresas promotoras de salud, las célebres EPS. En un encuentro anterior, disputado ante la Corte Constitucional — con motivo del seguimiento de la sentencia T-760/08 — las EPS se unieron a las asociaciones de usuarios de alto costo, a los laboratorios y a los académicos para ampliar el derecho a la salud con todos los conceptos del NO–POS (por fuera del Plan Obligatorio de Salud).
Fue así como — aprovechando el infausto desliz de los magistrados que avaló los recobros — exprimieron a más no poder las finanzas del régimen contributivo hasta quebrarlo. Este es justamente uno de los principales motivos de esta reforma: “MI PLAN” = POS + NO POS.
Pero ahora, las EPS debieron cambiar de camiseta para ocupar el espacio previsto para los nuevos Gestores de Aseguramiento en Salud: ahora juegan en el lado derecho de la cancha. La razón es muy sencilla: antes el derecho al NO POS era pagado por el gobierno por fuera de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). De ahí los recobros, generadores de ingresos adicionales a las EPS con sus secuelas de corrupción.
Pero ahora las cosas son de otro calibre: se puede vender el derecho al NO POS, pero solo por cuenta de la UPC, es decir contra el bolsillo y las utilidades de las EPS o futuros Gestores de Salud.
El misterio de las redes
Llama mucho la atención que los honorables senadores y representantes — haciendo gala de la sapiencia jurídica que se intuye en sus ponencias — hubieran masacrado en su cuna a los siete micos de la Gran Junta Médica, incluyendo el artículo 13 sobre Redes de servicios, que textualmente dice: “El sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas”.
A todas luces este tema — muy importante por cierto — no es materia de los principios estatutarios, pues constituye una simple opción organizativa o de modelo, que debe ir en una ley ordinaria.
No obstante — mediante un impresionante acto propio de Lázaro y tras haberlo sepultado en ambas cámaras — el susodicho artículo 13 reapareció bajo la apariencia de mico resucitado… en el “texto conciliado al proyecto de ley estatutaria”.
¿Qué pasó? Al parecer, se trata de un gol olímpico del equipo de la derecha, que no alcanzó a ver venir el de la izquierda. El artículo en mención está redactado en forma neutral, porque no precisa quién maneja las redes: ¿Los gestores? ¿Los departamentos? ¿Las comisiones de área? ¿El Ministerio?
Pero bueno, el proyecto de ley ordinaria — en los artículos 27 y 32 — tiene previsto que los Gestores organizarán las redes y por tanto si bien no manejarán directamente los recursos del sistema, sí manejaran “el poder”.
Quizás los del lado derecho quedaron nerviosos cuando la izquierda definió que la libre elección de los usuarios era entre “prestadores habilitados” y no entre prestadores ofrecidos en forma restringida de un panel de cada EPS, como ocurre hasta ahora bajo la ley 100.
Es claro que si los usuarios pueden escoger cualquier prestador “habilitado” no existirán redes preestablecidas de obligatoria adscripción, y los Gestores se quedarán sin poder y sin beneficios, al no poder organizar el grupo económico entrelazado mediante la integración vertical u horizontal.
Vale recordar que Fedesarrollo considera que las EPS son necesarias para controlar costos, porque arriesgan o “exponen su capital” en la búsqueda de utilidades. Coincidiendo por una vez con la derecha, los académicos, Avellaneda y Robledo, piensan que el poder de las EPS está en la “intermediación financiera”, cuando los propietarios de las EPS y de los futuros Gestores buscan en realidad controlar una “red” de servicios: con sus aportes de capital “compran” — no tanto unas acciones que producen dividendos — sino que un derecho de red con mercado asegurado.
Ese es su verdadero modelo de negocio: mediante esa red producen utilidades — burlando los formalismos que restringen la integración vertical — al configurar grupos económicos de facto. Para el capitalista en salud no importa que las EPS subsidiadas den pérdidas, siempre y cuando puedan comprar medicamentos y servicios y definir a quién se los compran.
¿Qué importa exponer 100 mil de mi capital y eventualmente perderlo — como piensa ingenuamente Fedesarrollo — si eso le garantiza ganar 500 mil vendiendo medicamentos y servicios?
Pero si se acaba la intermediación — mediante el giro directo de Salud Mía a clínicas, hospitales y otros proveedores — y si no hay “redes obligatorias” o “mercados cautivos” para exprimir, entonces ¿para qué demonios sirven las EPSs? ¿O su reencarnación en los nuevos Gestores?
De ser así, los propietarios de las EPSs emigrarán a las Empresas de Medicina Propagada, tal como ocurrió en Nicaragua o en Brasil con el triunfo de los modelos estatistas.
La ley ordinaria: en una cancha minada
La Ley Estatutaria fijó el marco contra el cual nada puede hacer la ley ordinaria, salvo adaptarse. Aunque es de suponer que los lobistas tratarán de meter los goles que no pudieron en la Estatutaria.
El nuevo modelo de salud incorporado en la ley ordinaria está formado por cuatro componentes interrelacionados:
· Un Plan de Salud, llamado “Mi Plan” que contiene todos los servicios, excepto los excluidos por la “autoridad competente”;
· Un Fondo Único afiliador, recaudador y pagador, llamado “Salud Mía”;
· Unos Gestores de Aseguramiento, que reemplazan a las EPS;
· Unas Redes Integrales de Servicios — o conjuntos de IPS — conformadas por los Gestores. Dentro de ese conjunto estarán las IPS amigas de los Gestores, que garantizan su rentabilidad.
¿Qué va a pasar?
De los avances en la reforma, se pueden desde ahora anticipar algunas conclusiones:
· Con Mi Plan se amplía el derecho a la salud, pero solo hasta donde la plata alcance y la autoridad competente autorice. Quizás disminuyan las tutelas.
· La libre elección entre prestadores habilitados, según la ley estatutaria, entra en contradicción con la libre elección entre Gestores de la ordinaria. ¿Quién ganará?
· Se acaba la intermediación financiera y los nuevos Gestores de Aseguramiento se comportarán como EPSs sin chequera, pero conservan la ordenación del gasto a su cargo.
· Se mantiene el principio de aseguramiento sin intermediación financiera y como aseguramiento social. La izquierda pierde su argumentación.
· Las redes de salud de obligatoria adscripción se levantan como la alternativa de rentabilidad para los nuevos grupos económicos, manejados por los Gestores.
· Se producirá una transmigración de las almas de las EPS a los nuevos Gestores de Salud, pero arrastrando el cuerpo de deudas con las IPS. Las propuestas de corte no son sólidas ni convincentes.
· Hay una novedosa propuesta de compra de cartera por parte del Fosyga (cuenta de garantías a las IPS), para luego cobrársela a las EPS, pero aun no es claro si habrá tiempo y dinero.
· Salud Mía — el nuevo fondo único de recaudos y pagos — tiene un cuarto de hora para demostrar que sí funciona, tal como ya lo ha hecho parcialmente con el giro directo a las IPS por cuenta del régimen subsidiado.
· El mercado negro de la compraventa de afiliados no se modifica y se incrementará durante la transición.
· Los anuncios catastróficos de ACEMI y de Fedesarrollo no tienen fundamento.
· La Contraloría no le teme a la quiebra de las finanzas de Estado por cuenta del gasto en salud pero no propone nada para que la plata de Salud Mía no se convierta en TES.
· A la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI) y a la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) les hizo falta más lobby. La deuda con las IPS podría sostenerse e incrementarse.
· Los capitalistas privados se quedan como Gestores si logran conservar una red adscrita, funcionando como grupo económico rentable, o como corralito de afiliados cautivos para venderles otros productos. De lo contrario emigrarán hacia las Empresas de Medicina Prepagada como en Brasil y Nicaragua.
* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario.
