El balance de 2013 deja mucho que desear. La crisis del sistema continúa, el gobierno insiste en sus ajustes y retoques, pero cada vez más sectores demandan un cambio de modelo que el Congreso aún no tramita.
La ley estatutaria y sus implicaciones
La crisis del sistema de salud en Colombia es innegable. Todos los sectores sociales, políticos y económicos coinciden en que hay crisis en el sistema, aunque hay diferencias respecto del contenido de lo que debe reformarse.
Las diferencias aparecen cuando se profundiza la discusión sobre el contenido de la crisis y sus causas. Para el gobierno y para muchos defensores del modelo actual, la crisis tiene un contenido fundamentalmente financiero y se resuelve con estrategias económicas: si el gasto está disparado, debe disminuir a toda costa. Por eso se aprobó de manera apresurada una ley estatutaria en salud en junio de este año, actualmente en revisión por la Corte Constitucional.
Esta Ley estatutaria define el “núcleo esencial” del derecho fundamental a la salud y lo asimila a un “plan de beneficios”, llamado ahora “Mi Plan”, con “exclusiones explícitas” que dependerán de la “evidencia científica de seguridad, eficacia y efectividad clínicas” y que no serán cubiertas con los recursos del Estado. De aprobarse la ley ordinaria promovida por el gobierno además de las exclusiones habrá un conjunto de servicios y tecnología en proceso de “priorización” por tres años y, por lo tanto, tampoco serán cubiertos con recursos del Estado.
Esto suena muy extraño para un ciudadano común, pero lo va a entender cuando perciba el impacto de la aprobación de las dos leyes, la estatutaria y la ordinaria. Poco tiempo después saldrá un decreto ministerial definiendo los “servicios y tecnologías” excluidos, léase, el nuevo “No POS”. Si el tratamiento de su hijo autista o el medicamento para la leucemia de su hija, o una terapia que aplican a su padre con una enfermedad crónica están excluidos y no seguirán siendo cubiertos por su seguridad social, el ciudadano por fin entenderá las implicaciones de esta decisión.
La crisis del sistema de salud en Colombia es innegable. Todos los sectores sociales, políticos y económicos coinciden en que hay crisis
La persona tendrá que hacer un copago a la empresa a la que esté afiliado, según su “capacidad de pago”, evaluada por el sistema de información de la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN) llamado “Muisca”. Si tiene algún patrimonio, tendrá que venderlo porque el copago será muy alto. Si no tiene y es un trabajador independiente que no ha sido clasificado como pobre por el Sisben, es decir, “Sisben 1 y 2”, tendrá que endeudarse, porque en todo caso paga. En síntesis, como nos dijo el ministro Alejandro Gaviria, se trata de la “legalización del no”, porque la plata no alcanza.
Aquellos servicios y tecnologías excluidos no serán tutelables, por el simple hecho de existir una ley estatutaria y un decreto ministerial que los establece. Un juez de tutela dirá que primero caben todos los recursos de lo contencioso administrativo, es decir, apelación, derecho de petición, acción de nulidad, etc., antes de la acción de tutela. Ésta sólo podrá aplicarse frente a las “providencias” que surjan de esas instancias previas y para esto pueden pasar meses o años.
 Doctores y estudiantes de medicina protestan en contra a la reforma a la salud. Foto: Marcha Patriótica |
El proyecto de ley del gobierno
No cabe duda de que las EPS han utilizado los recursos públicos para incrementar su patrimonio por diferentes vías. En lugar de recuperar estos recursos para pagar las deudas acumuladas con hospitales y clínicas a punto de quebrar, el gobierno prefiere profundizar su privatización.
El texto aprobado en el Senado expresa que los recursos son “públicos” y son “inembargables”, pero también que, una vez se entreguen a los nuevos intermediarios llamados “gestores de servicios de salud”, se convierten en privados, dado que se definen como sus “ingresos” empresariales.
De esta forma, el proceso que adelanta la Contraloría al señor Carlos Palacino por apropiación indebida de los más de tres billones de pesos de la salud quedará eliminado de facto una vez aprobada la ley. Entonces, no sólo se hará una privatización de los recursos públicos para la salud, también se entrará en franca impunidad frente a los más de 150 procesos hoy vigentes por motivos similares al de Palacino en Saludcoop.
En este marco, las reglas deben cambiar para “alinear los incentivos” y lograr que los agentes del sistema se porten bien y obtengan mejores resultados en salud. Si con esto se hacen ricos, no importa, si el sistema es sostenible financieramente. Esto es lo que quería decir el ministro cuando afirmó que “el asunto es lograr que el negocio se oriente al bienestar de la población”, o, como dijo el presidente de la agremiación de las EPS del Régimen Contributivo, Jaime Arias, se trata de hacer “un negocio, pero decente”.
No cabe duda de que las EPS han utilizado los recursos públicos para incrementar su patrimonio por diferentes vías.
Nada asegura que los nuevos intermediarios respondan como quiere el gobierno a los “incentivos” propuestos. Si un gestor, ahora más grande que su antecesora EPS, obtiene más rentabilidad si gasta menos en servicios de salud y, al mismo tiempo, puede hacer integración vertical de los servicios básicos, tenderá a dos comportamientos para maximizar la ganancia: (a) pasará todo el monto del pago per cápita que corresponda al primer nivel a sus propias clínicas, y, (b) tratará de no autorizar el pago a los prestadores contratados. Entre tanto, la mayoría de hospitales y clínicas seguirán con deudas acumuladas y los pacientes seguirán esperando a ser atendidos.
 Hospital de Saludcoop en Medellín. Foto: I. D. R. J. |
La persistencia del malestar individual y social
Los pacientes siguen sin explicarse por qué “no hay agenda” para obtener citas con especialistas o para hacerse una cirugía que se requiere. Sufren porque saben que por cada día que pasa hay una posibilidad mayor de complicación y de sufrir sus consecuencias. Entre tanto, se mueren niños y niñas por enfermedades transmisibles controlables, como el dengue o la sífilis congénita. O se profundizan las desigualdades entre las embarazadas del régimen subsidiado, las del contributivo y las de la medicina prepagada, aunque tengan el mismo plan de beneficios. Para la población, la crisis es de acceso, de malos resultados, de más dolor y sufrimiento evitable y de inequidad, no de recursos.
Para los hospitales públicos, la crisis es un asunto de sobrevivencia que amenaza día a día con la liquidación. El gobierno insiste en que es un problema de mala administración y que les ayudará a pagar las deudas de las EPS si ajustan sus gastos y se convierten en empresas rentables en cuestión de un año.
Lo anterior se relaciona con la crisis de los trabajadores de los hospitales que ven todos los días procesos de liquidación de sus puestos de trabajo y la flexibilización y precarización del empleo, mientras el gobierno les anuncia un nuevo régimen laboral que ahora sí acabará, de una vez por todas, con la estabilidad y la costosa carrera administrativa, para “formalizarles” contratos anuales y con solución de continuidad.
¿Por qué se rechaza el “negocio”?
Las movilizaciones sociales de los últimos meses, en especial la de internos y residentes agremiados en ANIR y del Movimiento por una Salud Digna y de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA), han rechazado de forma rotunda el “negocio de la salud”. Asimismo, han defendido la reorganización del sistema de salud para que garantice realmente, de manera universal, gratuita y permanente, el derecho fundamental a la salud.
El Ministro Gaviria se pregunta por qué las organizaciones sociales rechazan esta propuesta si en todo el mundo la atención de la enfermedad es un negocio. Lo que declara es cierto. En muchos países la atención médica se ha convertido en uno de los nichos más grandes de acumulación de capital. La industria farmacéutica, el aseguramiento en salud, los equipos y tecnologías de diagnóstico y tratamiento, y la organización de servicios de salud de todo tipo son grandes emporios transnacionales. También es cierto que están protegidos por las reglas de propiedad intelectual, por paradójicos tratados de libre comercio y por la Organización Mundial del Comercio (OMC). Pero el ministro olvida que también existen estados nacionales con sistemas de salud que logran disminuir los costos, regular los precios, afectar los grandes negocios y priorizar la atención en salud de la población según la necesidad y con mejores resultados.
Los pacientes siguen sin explicarse por qué “no hay agenda” para obtener citas con especialistas o para hacerse una cirugía que se requiere.
No todos los sistemas de salud tienen intermediarios que se lucran con la función de articulación entre los recursos públicos y la prestación de los servicios. No todos tienen plan de beneficios explícito ni pago per cápita a los intermediarios para que de allí tomen sus ganancias. Por el contrario, cuando los recursos públicos son administrados de manera pública, sin lucro alguno, lo más cerca posible de la población y con su participación y control social, los resultados son mucho mejores. Mientras Estados Unidos gasta el 16 por ciento del PIB en el sistema de salud, Nueva Zelanda gasta el 8 por ciento. Al mismo tiempo, los indicadores de desempeño y de resultados en salud son mucho mejores en el segundo que en el primero, más aún si se incluyen indicadores de equidad.
Una alternativa para el manejo de la salud
Partiendo de experiencias internacionales, las organizaciones sociales, académicas, gremiales y sindicales que se han venido articulando en el Mesa Amplia Nacional por la Salud como Derecho, han venido proponiendo y discutiendo propuestas para transformar el estado de cosas que adolece la sociedad colombiana en materia de salud.
Sin duda, los cambios profundos en este campo implican también transformaciones en asuntos tan complejos como el modelo productivo, la democracia política y económica, la sustentabilidad ambiental y la garantía de los derechos humanos interdependientes de ciudadanía social.
Es posible avanzar en salud si se acude al bloque de constitucionalidad en materia del derecho a la salud y se reorganiza el sistema de atención. Sobre estas bases se construyó un proyecto de ley estatutaria que define el contenido esencial del derecho a la salud con trece componentes que incluyen la autonomía de las personas, las condiciones de vida saludables, la atención integral según la necesidad y la participación individual y colectiva en las decisiones en salud. Sólo una visión amplia del derecho permitiría ordenar los recursos disponibles en todos los sectores del Estado y de la sociedad que contribuyen al bienestar y a una vida saludable, en medio de la diversidad territorial, cultural y étnica del país.
Como se planteó en el proyecto de ley ordinaria radicado por ANSA en abril de 2013 con el apoyo de congresistas de seis partidos diferentes, un nuevo sistema de salud que garantice el derecho fundamental a la atención en salud, en articulación con los demás sectores que contribuyen a una vida saludable, requiere rescatar el carácter público de los recursos disponibles en la sociedad colombiana, y administrarlos de manera territorial, descentralizada y participativa. Ni negocio privado ni corrupción estatal.
El proyecto propone crear una nuevas “unidades territoriales de salud”, según las características sociales, culturales, epidemiológicas y ambientales, para integrar los servicios según las necesidades de la población. Estas nuevas unidades tendrían que contar con una instancia colegiada de orientación política y de control social denominada Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud -precisamente para superar la corrupción agobiante del Estado- y estas unidades integrarían las redes de servicios públicas y privadas con una lógica de cooperación y coordinación, más que de competencia.
Esta propuesta es mucho más potente e integral, e incluye una estrategia de atención primaria en salud, la integración de los distintos niveles de atención, la articulación intersectorial, el desarrollo de programas de salud pública, la recuperación de la inversión en la red pública hospitalaria y en los hospitales universitarios. De igual forma, implica la formulación de un régimen laboral concertado, una política de verdadera regulación de medicamentos y otras más de formación de personal y de ciencia tecnología e innovación en salud, adecuadas a las necesidades de las poblaciones.
El debate continuará en el primer semestre de 2014. Ojalá los colombianos y colombianas nos tomemos el tiempo y nos demos los espacios necesarios para debatir y construir un verdadero pacto social y político por el derecho a la salud, en el marco de un proceso electoral como el que acaba de iniciar y del debate más amplio sobre la construcción de una sociedad en paz.
* Médico, bioeticista, magíster y doctor en Historia, profesor asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Miembro de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR).
