No habrá progreso mientras no se corrija la desviación de recursos que hoy producen las reglas del sistema. Y esto sí puede hacerse.
Mario Hernández Álvarez*
¿Cada vez menos Estado?
El sistema de salud en Colombia sufrió una reforma estructural con la Ley 100 de 1993. El núcleo de la reforma consistió en un nuevo arreglo entre el Estado y el mercado para la provisión de los servicios de atención médica.
Después de la Segunda Guerra Mundial, cuando se amplió la carta de derechos humanos con los derechos económicos, sociales y culturales (DESC), los países centrales organizaron sistemas cuasi-universales de salud y seguridad social para sus ciudadanos a cargo del Estado: los Estados de Bienestar.
La Ley 100 se inscribe en una ola internacional de desprestigio del Estado y favorecimiento del mercado como la solución más eficaz, eficiente y transparente
Los países del mal llamado Tercer Mundo tuvimos sistemas segmentados que combinaban diferentes modelos según sectores de la sociedad:
- asistencia pública para los pobres
- seguro social para los trabajadores formales
- y sector privado para los ricos.
El mundo cambió, porque el capitalismo entró en una nueva fase que unos denominan de “financiarización” y otros de “capitalismo cognitivo o informacional”. En este marco, los servicios de salud se convirtieron en punta de lanza.
El neoliberalismo encontró en esta fase todas las condiciones para impulsar la idea de que el Estado es el “camino a la servidumbre” como decía Friedrich Hayek desde los años cuarenta.
Ley 100: aparecen los intermediarios
 Protesta contra Cafesalud. |
La Ley 100 de 1993 se inscribe en esta ola de desprestigio del Estado y favorecimiento del mercado como la solución más eficaz, eficiente y transparente.
Desde la Asamblea Constituyente de 1991 se dio la discusión sobre cuánto Estado y cuánto mercado debería quedar en la estructura institucional del país. El resultado fue una amplia expresión de derechos ciudadanos, pero, al mismo tiempo, la visión de casi todos los derechos como “servicios públicos que podrán prestar particulares”, en el marco de un modelo de “Estado regulador”.
En este modelo, el Estado se retira de la provisión de bienes y servicios, los entrega al mercado y trata de regular a los agentes de mercado para evitar los excesos y las desigualdades.
La Ley 100 separó la atención individual y los problemas colectivos, para dejar la primera al mercado de aseguramiento y los segundos a los entes territoriales, pero con una desproporción enorme de recursos, pues casi todo el dinero circula en el aseguramiento.
La dinámica de mercado supuestamente regulado, con un agente dominante (la EPS) que impone las reglas, ha propiciado una crisis estructural que no tiene salida
Por otra parte, la ley creó dos tipos de ciudadanos: los pobres y los no-pobres. Los primeros fueron obligados a pagar una cotización (parafiscalidad) y entraron en un régimen contributivo. Los segundos fueron obligados a recibir una limosna o subsidio para entrar al mercado —o régimen subsidiado—, pagado por impuestos (fiscalidad).
Se le dejó el nombre de “seguridad social en salud” porque se combinan fuentes parafiscales y fiscales, y, claro está, la mayor parte de los recursos que financian el sistema son públicos y de destinación específica.
Como se suponía que los recursos públicos administrados por una institución pública como el Instituto de Seguros Sociales o una secretaría de salud podían ser extraídos por mecanismos de clientelismo y corrupción propios del Estado, se decidió entregarlos a agentes de mercado en competencia.
Estos agentes serían intermediarios entre los fondos públicos y los prestadores de servicios, y se llamarían “empresas promotoras de salud” (EPS), porque se suponía que entre más sanos estuvieran sus afiliados más ganancias tendrían.
Esta mezcla público-privada requería un mecanismo que regulara la competencia entre los aseguradores. El mecanismo fue la “unidad de pago por capitación” (UPC) por afiliado, a cambio de la garantía de un “plan obligatorio de salud” (POS) cuando se requiriera la atención.
Los problemas del sistema
El intermediario debía organizar las redes de servicios de acuerdo con lo que estuviera definido en el POS o, de lo contrario, podía entrar en gastos no cubiertos por su contrato implícito de la UPC. Pero también, entre menos gastara la UPC, más utilidad tendría.
Por esta razón fundamental, las EPS han construido múltiples estrategias de control del gasto de la UPC que acaban por causar casi todos los problemas cotidianos del sistema. Los más importantes son:
- Barreras de todo tipo en el acceso a los afiliados: administrativas, geográficas, económicas, de información, culturales, etc.
- Tarifas leoninas de los servicios en los contratos con los prestadores, con lo cual éstos no logran cubrir los costos y terminan precarizando la relación laboral con sus trabajadores.
- Glosa de las facturas de los prestadores para evitar al máximo el pago, con lo que se han acumulado deudas cada vez más impagables con todos ellos, sean públicos o privados.
- De lo anterior se deriva la crisis hospitalaria, pues todos los hospitales públicos fueron “empresarizados” en pésimas condiciones para obligarlos a competir en este mercado abierto, dominado por las EPS, con la desventaja de que las EPS del régimen contributivo no contratan con los hospitales públicos, así sus afiliados vivan justo en frente de alguno de ellos.
- Manejo de la información a su acomodo, de manera que en las bases de datos permanecen muertos o duplicados por los cuales el Estado sigue pagando la UPC.
- Integración comercial de todo el proceso de producción de bienes y servicios que circulan en la atención, de modo que se forman cada vez más grupos económicos que tienen aseguradora, prestadores de todo tipo, proveedores de insumos y medicamentos, empresas de tercerización laboral y hasta universidades para formar su personal.
Esta dinámica de mercado supuestamente regulado, con un agente dominante que impone las reglas para los demás agentes, ha propiciado una crisis estructural que no tiene salida.
Puede leer: Medimás: el síntoma de una crisis estructural de la salud
Individualismo y desigualdad
 Ley 100, promotora de la creación de las EPS. Foto: Hospital San Vicente de Paúl |
En una concepción individualista de la salud, la población y todos los agentes se centran cada vez más en la enfermedad y en los bienes y servicios que circulan en este mercado.
- Los pacientes y sus familias buscan obtener el medicamento o el servicio más costoso promovido por la industria farmacéutica
- Los prestadores y los profesionales de la salud quieren estar donde más recursos hay, en los servicios y medicamentos de “alto costo”
- Los profesionales son formados en esta lógica y olvidan su papel en la prevención y la promoción de la salud.
- Los aseguradores tratan de bajar el contenido del plan pagado por la UPC, para que los más ricos les compren seguros privados
- Y el Estado regulador decide que sólo puede elaborar guías y protocolos para que todos se porten bien y tomar medidas de “alineación de incentivos”, con premios y castigos para cada uno de los agentes.
Esta ruta produce cada vez más desigualdad entre pobres, medios y ricos; no logra evitar que la gente muera por causas prevenibles; quiebra hospitales y maltrata tanto al paciente como al trabajador de la salud, mientras alimenta los bolsillos de los dueños del negocio.
Se requieren cambios profundos en nuestra sociedad: un proceso progresivo de desmercantilización y de recuperación del carácter público de los recursos disponibles, de la salud como bien común y la búsqueda del “buen vivir”, como dicen los pueblos originarios, y no solamente de la atención de la enfermedad.
Sobre la crisis de salud: Carlos Palacino y el desfalco de SaludCoop
En este sentido, el sistema de salud puede ser reorganizado alrededor de dos grandes ejes:
- Perspectiva territorial de la salud como buen vivir
- Administración pública, democrática y participativa de los recursos de salud.
La salud como buen vivir
La manera como vivimos determina la forma en que enfermamos o morimos. Pero esto no ocurre como individuos aislados, sino en sociedad, siempre en interdependencia con otros.
Si se cuenta con agua potable, ambiente sano, saneamiento, alimentación sana, trabajo digno, educación suficiente, la salud es un resultado para todos y todas y la enfermedad aparece como evento ocasional de relativa fácil resolución con el conocimiento disponible.
Es necesario articular los recursos disponibles en diferentes sectores de la sociedad y del Estado para crear las condiciones que requiere el buen vivir de todos y todas. Esto implica reconocer la diversidad existente de los saberes y prácticas de las comunidades, al tiempo que se superan las desigualdades.
Si el actual sistema entregó la intermediación financiera a las EPS, un nuevo sistema tendría que construir una forma de administración de los recursos públicos que no implique lucro
Esto sólo es posible si se articulan los servicios de atención de la enfermedad a la producción social de la salud y el buen vivir. Desde hace décadas se encontró que la estrategia para esta articulación entre los sectores sociales y estatales que producen buen vivir, las comunidades y los servicios de salud es la Atención Primaria en Salud (APS).
Dicha atención debe estar organizada desde unidades locales de salud con equipos interdisciplinarios que cuenten con los medios y la formación para resolver la mayoría de los problemas de salud y para promover la producción social del buen vivir. Estas unidades deben estar en el territorio, muy cerca de la vida cotidiana de las familias y comunidades, de sus lugares de trabajo, de sus escuelas y espacios públicos.
Las unidades de APS deben estar articuladas a redes integradas de servicios de salud que puedan complementar la atención según la necesidad y el grado de complejidad tecnológica que se requiera.
Administración pública, democrática y participativa
Si el núcleo duro del actual sistema es la intermediación financiera que se entregó a las EPS, un nuevo sistema tendría que construir una forma de administración de los recursos públicos que no implique lucro. Mi propuesta es:
Si se cuenta con agua potable, ambiente sano, trabajo digno, educación suficiente, la enfermedad aparece como evento ocasional de fácil resolución
- Integrar los recursos de cotizaciones obligatorias e impuestos en un solo fondo público encargado del recaudo, con diferentes fuentes cada vez más progresivas.
- Conformar territorios de salud en todo el país, tanto en las ciudades como en el campo, según las condiciones socio-espaciales, demográficas, epidemiológicas, culturales y económicas compartidas.
- Crear un fondo territorial de salud para cada territorio definido, para recibir las transferencias correspondientes del fondo único nacional, siguiendo criterios de necesidad y equidad.
- Conformar una instancia pública de administración del fondo, sin lucro alguno, pero con capacidad técnica para el manejo de los recursos.
- Crear un cuerpo colegiado con capacidad de decisión en estas instancias administradoras de los fondos territoriales, que cuente con la participación de los habitantes del territorio, los trabajadores de la salud, el gobierno municipal o departamental y, de ser posible, instituciones formadoras de personal.
Esta lógica de administración territorial y participativa de los recursos disponibles para la salud debería estar articulada a las instancias de planeación local o territorial de los demás sectores para construir las confluencias intersectoriales que se requieren a la hora de pensar en el buen vivir.
Este diseño sencillo de un nuevo sistema de salud dialogaría muy bien con los procesos de planeación que se pensaron en los Acuerdos de paz, tanto en los diferentes sectores como en la iniciativa de los Programas de Desarrollo con Enfoque Territorial (PDET).
¡Construir salud pasa por transformarnos como sociedad!
* Médico, especialista en Bioética, magíster y doctor en Historia, Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.
