El COVID-19 ha revelado los problemas éticos y estructurales del sistema de salud colombiano. De aquí el imperativo de establecer normas o principios que guíen a los profesionales de la salud.
Boris Pinto* – Ana Isabel Gómez** – Andrea Castillo Niuman*** – Nicolás Antonio León****
La situación actual
La pandemia del COVID-19 ha cambiado los modos de vida de nuestras sociedades. Los principales afectados son los sistemas de salud y la economía global.
En distintos países, los profesionales de la salud han respondido con altruismo ante la emergencia. Pero están pagando un costo enorme. Aquellos que están en la primera línea de atención experimentan angustia moral e impotencia, debido al peso de las decisiones vitales que deben tomar cada día.
Por esta razón es imperativo contar con principios, normas, protocolos e instancias consultivas que faciliten la toma de decisiones clínicas para proteger los derechos de las personas enfermas y de los trabajadores del sector de la salud.
Dichos protocolos permitirían una adecuada asignación de los recursos escasos, pues de otro modo colapsaría el sistema nacional de salud.
Los recursos del sistema de salud
Uno de los problemas fundamentales es la capacidad hospitalaria disponible para afrontar la pandemia.
El virus muestra una importante velocidad de propagación. Esto aumenta el número de pacientes que necesitan atención intrahospitalaria: entre el 15% y el 20% de quienes presentan la enfermedad, según algunos cálculos.
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son un recurso tecnológico para pacientes críticos que requieren atención continua y un ambiente aséptico. Colombia cuenta actualmente con 5271 camas de cuidados intensivos para adultos, de las cuales menos del 25% cuentan con condiciones de aislamiento. Se estima que hay actualmente alrededor de 11,2 camas de UCI por cada 100.000 habitantes
De las camas disponibles, 699 pertenecen a la red hospitalaria pública, y el resto se encuentra en instituciones prestadoras de salud (IPS) privadas. El país cuenta con 888 camas pediátricas, de las cuales 125 hacen parte de la red pública. Muchas UCI trabajan bajo contratos de pago por capitación (pago anticipado), lo cual puede limitar el acceso a quienes requieran el servicio; pues esta modalidad no garantiza al prestador ingresos adicionales por el servicio. Por eso importa aclarar cómo se articulará la red pública con la red privada en el contexto de la atención a la pandemia.
El desafío de la equidad
Pero en Colombia tenemos un problema fundamental: la desigualdad en la distribución de este recurso.
En Bogotá se encuentran 967 camas para adultos de UCI; el Valle del Cauca cuenta con otras 766. Pero existen departamentos con números muy reducidos de camas e incluso hay algunos que carecen de estas: Arauca cuenta con cuatro, mientras Vaupés, Guainía, Amazonas y Vichada no poseen ninguna.
Fuente: elaboración propia. A partir de https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/
Principios éticos para asignar recursos escasos
Algunos de los principios y derechos que pueden orientar la toma de decisiones frente al COVID-19 son los principios de planificación, equidad, proporcionalidad, derecho a morir dignamente, autonomía del paciente, autonomía profesional, corresponsabilidad y el derecho a intentar (Right to try).
-El principio de planificación busca evitar el desborde de los servicios médicos, mediante la implementación de un plan de contingencia que incluya rutas de atención, aumento del número de camas, protocolos de reporte y seguimiento a contactos positivos, y estrategias de teleconsulta.
Para alcanzar este propósito es necesario aprovechar las facultades especiales que le confiere al presidente la declaración de emergencia para la apropiación de recursos que puedan ser canalizados para la atención de la pandemia.
-El principio de equidad pretende que la distribución de recursos se realice según la necesidad. Esto quiere decir, por ejemplo, que el ingreso de pacientes a la UCI no puede justificarse bajo el criterio de orden de llegada. Frente a la limitación de los recursos se deben determinar criterios para distribuirlos, sin discriminación, con imparcialidad y garantizando el máximo beneficio.
-El principio de proporcionalidad implica articular los beneficios, costos y riesgos de una intervención. El objetivo de los criterios para la selección de los pacientes en los servicios de urgencias es preservar la UCI para aquellos con mayor probabilidades de recuperación y supervivencia, asociados con una mejor calidad de vida y funcionalidad.
La escogencia en cuestión debe basarse en una combinación de factores, entre los cuales pueden mencionarse:
- la edad del paciente;
- la gravedad de la enfermedad en el momento del ingreso;
- la presencia de otras enfermedades graves;
- la presencia de deterioro neurológico o cognitivo irreversible;
- la falla de múltiples órganos.
Si bien en medio de la pandemia se ha tomado la decisión desesperada en algunos países de limitar el ingreso a la UCI de pacientes mayores de 80 años, distintas guías sugieren tomar en consideración otros factores médicos y de pronóstico mediante la aplicación de escalas de gravedad y funcionalidad. Pero el «valor social del paciente» como un criterio ético para definir el ingreso a UCI puede constituir un juicio de valor arbitrario para definir la asignación de recursos. Es por esto que los criterios médicos deberían primar.
En el caso de pacientes con deterioro clínico irreversible en UCI, se deben adecuar los esfuerzos terapéuticos, y retirar o no instaurar las intervenciones que no modifican el mal pronóstico del paciente, manteniendo las medidas de cuidados paliativos que garanticen su confort y alivien su sufrimiento hasta el final de la vida.
-El derecho a morir dignamente (DMD) garantiza que las personas puedan tomar decisiones anticipadas sobre cómo quieren enfrentar la muerte. Estos deseos pueden expresarse a través del documento de voluntad anticipada (DVA). La información sobre este puede encontrarse en la página del Ministerio de Salud y Protección Social o de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente de Colombia.
Foto: IDSN
¿Cuáles con los principios éticos en relación con la escasa asignación de recursos?
Los miembros del equipo de salud deben garantizar el acompañamiento durante este proceso, ya que los familiares deberán respetar las medidas de aislamiento que han sido instauradas durante la pandemia.
-El respeto a la autonomía del paciente establece que este debe ser informado de forma clara de su estado y evolución, así como de las posibilidades de tratamiento, participando en la toma de decisiones y formalizando su voluntad a través del consentimiento informado (CI).
La toma de decisiones libre y autónoma requiere del conocimiento de los principios que están enunciados en la nueva Carta de Derechos. Las emergencias vitales y la imposibilidad de participar en las decisiones son excepciones al deber de solicitar el CI.
-El principio de la autonomía profesional busca garantizar los derechos laborales del personal de salud y su autonomía para tomar decisiones en favor de los pacientes. En la situación actual, estos profesionales enfrentan una carga laboral excesiva que puede afectar su salud física y mental.
Las condiciones laborales de los profesionales de la salud son precarias en buena parte del país, con un gran porcentaje de trabajadores contratados por prestación de servicios y sin garantías para su ejercicio. Incluso algunas IPS carecen de los elementos básicos de bioseguridad. Al no garantizar los derechos laborales de estos trabajadores se pone en riesgo su salud, la de sus familiares y la de la población en general. En este sentido, es importante garantizar la cobertura por parte de las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) de los casos de trabajadores del sector salud afectados por el COVID-19.
-El principio de corresponsabilidad exige articular los derechos de los ciudadanos con los deberes, así como las responsabilidades compartidas entre individuo, Estado y sociedad. Las estrategias de contención y mitigación de la pandemia, como el aislamiento voluntario o la distancia física, buscan disminuir la velocidad de propagación de la epidemia y proteger a la población más vulnerable.
Estas medidas necesitan de la cooperación y la solidaridad entre los miembros de la comunidad. En el marco de los Derechos Humanos, los Estados pueden limitar algunas libertades en aras de proteger la salud pública y el bien común.
– Por último el derecho a intentar (Right to try) alude al derecho a explorar todas las «posibilidades científicas existentes» (Sentencia T-057 de 2015) para atender una situación desesperada. Ante el riesgo de que los servicios de salud se saturen, es razonable explorar estrategias extraordinarias.
Foto: ESE Carmen Emilia Ospina
Lo mejor es contribuir para la mitigación de la pandemia.
Algunos investigadores de la Universidad de Antioquia están diseñando ventiladores mecánicos de crisis que, si bien pueden no cumplir con los mejores estándares de calidad de los ventiladores comerciales, constituyen un recurso invaluable en medio de la emergencia sanitaria.
De igual forma, las iniciativas de formación en habilidades de manejo de enfermedades respiratorias agudas y ventilación mecánica básica para no expertos, y la disposición de áreas alternativas para hospitalización de pacientes complicados constituyen estrategias razonables ante la pandemia.
Algunos comentarios finales
En tiempos de crisis, los principios éticos ofrecen una guía para la toma de decisiones prudentes.
Es necesario diseñar y ejecutar protocolos nacionales que contemplen los aspectos éticos de la toma de decisiones médicas en circunstancias catastróficas. Los principios para decidir la asignación de recursos escasos deben obedecer a criterios médicos estrictos e imparciales, sin obviar la angustia moral que supone tomar decisiones en situaciones límite.
Esta crisis puede agudizar los problemas de inequidad que vive la sociedad colombiana, así como las difíciles condiciones contractuales que enfrentan algunos sectores laborales. Es fundamental contribuir con las estrategias de contención y mitigación de la pandemia, la cual amenaza la salud y la estabilidad social y económica del país.
Esta pandemia es una oportunidad para recordar la importancia de la equidad como un principio básico que cualquier sociedad necesita para enfrentar las loterías de la vida.
* Médico cirujano, Ph.D. en Bioética, profesor investigador del Departamento de Bioética de la Universidad el Bosque y profesor principal de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario.
** Médica Pediatra, doctora en Ciencias jurídicas de la Universidad Javeriana. profesora titular de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario.
*** Médica de la Universidad Militar Nueva Granada, especialista en Epidemiología y magíster en Bioética de la Universidad el Bosque, epidemióloga de Gestión del Conocimiento de la Gerencia de Planeación del Aseguramiento EPS Sanitas
**** Médico interno de la Universidad El Bosque.
