Entre sus reformas, el gobierno presentó la del sistema de salud como su principal bandera, pero encontró un obstáculo en el Senado. Sin embargo, el gobierno pretende pasar una nueva reforma. Entérese por qué sucedió y qué es necesario tener en cuenta.

Iván Jaramillo*

Un camino accidentado

El gobierno presentó el proyecto de ley de «Reforma a la Salud» como la principal bandera del cambio y, después de una marcha triunfal por la Cámara de Representantes, encontró una barrera infranqueable en el Senado.

El presidente Petro sostiene que el proyecto de ley se hundió porque un grupo de senadores votaron negativamente gracias a que fueron financiados por las EPS, especialmente por el grupo Keralty, dueño de Sanitas.

Por su parte, la oposición piensa que la causa radicó en la falta de concertación. Por ello, el Ministro de Salud hoy anunció la presentación de un nuevo proyecto más resumido, pero solo cuando se logre un acuerdo con los distintos grupos de congresistas.

Es de recordar que el presidente recientemente había pronosticado que las EPS se desmoronarían como fichas de un dominó Shun, Shun, Shun, si la ley no se aprobara. Lo cierto es que unas han sido intervenidas, otras han anunciado su retiro voluntario y otras mas se han venido plegando a las propuestas del gobierno.

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El proyecto inicial

En febrero del 2023, el gobierno radicó un proyecto de ley para la reforma de salud con dos objetivos centrales: 

• Implantar un modelo de atención en salud orientado hacia la prevención de la enfermedad.
• Desmontar las EPS. A las cuales sindicó de ser simples intermediarias para el manejo de los recursos públicos con intenciones de fomentar el lucro privado, pero sin funciones indispensables para el sistema.

El modelo preventivo

Sobre la implantación de un modelo preventivo no ha existido mayor discrepancia entre los diferentes actores del sector salud de no ser por el origen de la financiación frente a la cual el gobierno ha propuesto destinar el 5% de la Unidad de Pago por Capitación.  

Esto ha contado con el rechazo de las EPS, quienes argumentan que desfinanciaría el Plan Básico de Salud, el cual, según ACEMI, ya presenta una siniestralidad de al menos el 103% sobre los recursos disponibles.

El giro directo a los prestadores

La ley del Plan de Desarrollo, ya aprobada y en vigencia, estableció el giro directo de los recursos desde la ADRES a los prestadores que forman parte de las redes de las EPS intervenidas y a las que tienen patrimonio insuficiente o que voluntariamente quieran acogerse.

En consecuencia, se ha informado que el 70% de los recursos está hoy bajo el régimen del giro directo. Como nota al margen, el presidente Petro ha dicho que el giro directo ha estimulado la economía del país.

¿Ingenuidad del gobierno?

Es de observar que el modelo preventivo ya está autorizado por la ley 1438 del año 2011 y que no se ha desarrollado por falta de voluntad política para diseñar los instrumentos operativos y de la financiación adecuada. 

El hecho es que hoy, el 50 % de la población está a cargo de las EPS intervenidas y todo el sistema está en proceso de reglamentación con más de ocho decretos que recogen gran parte de los temas que propone el proyecto de ley, lo cual ha llevado pensar que la ley no es tan necesaria ya que la via reglamentaria permite avanzar significativamente en las propuestas de reforma.

Lo cierto es que el gobierno con el proyecto que llegó al Senado, en lugar de restringir el poder de las EPS, podría estarlas fortaleciendo. Inicialmente, consideraba que era necesaria una ley para generalizar el giro directo a todas las IPS y así garantizar el “manejo publico de los recursos públicos” por parte de la ADRES.

A cambio de esto, el gobierno renunció a acabar con las EPS y simplemente propuso modificar su nombre, cambiándolas por «Gestoras de Salud y Vida». También les ofrece una remuneración del 8% sobre los costos de prestación de los servicios de salud, para que ejerzan funciones de coordinación de las redes y auditoría de las cuentas.

Esta remuneración resulta exagerada, pues la principal función de las Gestoras, que es auditar las cuentas, no tiene un costo superior al 1% del valor de las facturas revisadas.

De otra parte, dado que la ordenación del gasto y la auditoría estarían en manos de las Gestoras y se ordenaría a la ADRES el giro directo a todas las IPS, se estaría convirtiendo al Banco de la Salud en un girador ciego que hace el trabajo técnico a las nuevas Gestoras, reduciéndoles sus funciones y aumentando su remuneración. Así, la ADRES cumpliría con las funciones de girador único, pero las Gestoras harían el papel de múltiples pagadores.

La ley que se hundió posiblemente no solo era innecesaria, sino costosa e ingenua. No solo mantiene el poder de las EPS en la ordenación del gasto, sino que les alivia la carga del aseguramiento, no les exige requisitos financieros, les paga más por sus servicios y no mejora para nada el control de los recursos.

Hacia un nuevo proyecto de ley

No se conoce cuál podría ser el articulado de un nuevo proyecto de Reforma a la Salud, pero es de suponer que, si el ministro de Salud quiere proponer al Congreso un proyecto concertado, este debe reunir los diversos intereses entre el Gobierno y las EPS.

Por parte del Gobierno es de esperar que se busque:

1. Fortalecer el modelo preventivo, especialmente en lo que se refiere a los equipos territoriales de salud y a su financiación, quizás recurriendo entre las fuentes posibles a una reasignación de los recursos del Sistema General de Participaciones en los municipios y departamentos, incluyendo algún tipo de cooperación en contrapartida con las EPS.
2. Generalizar el giro directo de los recursos por parte de la ADRES a todas las IPS que constituyen las redes de servicios de las EPS.
3. Implantación de un sistema tarifario.
4. Exigir a las EPS la creación y desarrollo de los Centros de Atencion Primaria en Salud CAPS.
5. Exigir a las EPS contratación con las redes de primer nivel, integrando a los municipios más pobres.
6. Exigir una contratación mínima con la red pública.
7. Pagar las cuentiosas deudas a las IPS.
8. Crear y fortalecer un sistema de información.
9. Fortalecer a la Supersalud.
10. Reducir la remuneración per cápita de las EPS.

Por parte de las EPS:

1. Incrementar la Unidad de Pago por Capitacion UPC hasta hacerla rentable.
2. Seguramente buscarán que el giro directo no sea sobre el total de los recursos sino sobre un porcentaje del 70 % u 80 %, como en el régimen subsidiado.
3. Limitar cualquier contrapartida al programa de los equipos territoriales de salud.
4. Aceptar un sistema tarifario solo si fijan rangos de valor para cada servicio 
5. Negociar la integración vertical, quizás reduciendo la participación de esta al 10 % o 20 %.
6. Limitar la obligación de contratar con la red pública.
7. Normatizar por ley la cuenta de alto costo y la compensación por riesgo.
8. Crear programas especializados para enfermedades crónicas y de alto costo.
9. Reducir las exigencias de los regímenes de reservas técnicas y de inversiones obligatorias.
10. Defender la remuneración per cápita de las EPS mínimo en el 8%.

Auditoría y control

Es evidente que el sistema de salud carece de un buen sistema de información, auditoría y control. Se hace necesario que un artículo de la nueva ley reglamente la auditoría de las cuentas de salud y las empresas que se encargan de esta operación, garantizando que exista la segregación de funciones entre ordenación y auditoría del gasto, tal como lo exigen las normas internacionales.

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