¿Y si nos quedara solo una cama?

Decisiones difíciles

El sector de la salud es por supuesto uno de los más afectados por la pandemia.
Situaciones extremas, otrora poco frecuentes, se han vuelto la nueva normalidad —para usar la expresión de moda—: personal de la salud que trabaja en exceso y enfrentando serias consecuencias para su bienestar físico y mental; servicios de urgencias atestados y hospitales reorganizados como para la guerra, y alteración de las formas usuales de atención médica para toda la población.

Tarde o temprano escasearán los recursos de los servicios de salud, sobre todo aquellos que ya eran difíciles de conseguir: las camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y toda la tecnología, personal especializado, infraestructura particular y medicamentos de uso delicado que requieren estas unidades.

La cuestión no es si habrá que establecer prioridades, pues parece que no hay alternativa, sino cómo hacerlo de manera éticamente fundamentada, evitando que las decisiones se basen en propuestas institucionales caprichosas o en las intuiciones de un médico bajo la presión del momento.

Desde el comienzo de la pandemia, médicos y grupos de trabajo interdisciplinario en todo el mundo comenzaron a proponer fundamentos éticos y maneras de proceder que hicieran aceptables las elecciones en escenarios donde la demanda sobrepase los recursos disponibles —por ejemplo, las camas de UCI—.

En Colombia, muchas instituciones hicieron lo propio, estableciendo protocolos y guías de manejo: entidades públicas, como el Ministerio de Salud; privadas, como la Academia Nacional de Medicina; equipos de trabajo académico y profesional, y grupos de especialistas en el área de cuidado intensivo en muchas instituciones hospitalarias del país.

A pesar de estas propuestas, el grado de incertidumbre y de estrés moral es alto. Por esto vale la pena insistir en algunos elementos que puedan esclarecer cómo actuar en estas circunstancias, sobre todo apuntando a que toda la población comprenda las dificultades que esto implica y se sienta convocada a apoyar a nuestros médicos en este difícil trance.

No me referiré en particular a ninguno de los modelos que se han propuesto; son fáciles de encontrar en Internet y en revistas académicas. Me limitaré a exponer los puntos de encuentro entre la mayoría de estos y algunas cuestiones que quizás valga la pena destacar para el caso de Colombia.

Bases y evolución de la ética médica

Para empezar, la forma como proceden los médicos está determinada por una perspectiva ética basada en una tradición de varios siglos. Por consiguiente, sus acciones deberán regirse por dos grandes principios:

• No hacerle daño al paciente;
• Hacer todo lo posible para su bien, esto es, para preservar o recuperar su salud.

El cómo hacerlo depende del estado del arte de cada época, es decir, del conocimiento —que en nuestros días es el científico— y al desarrollo tecnológico. Desde la ética médica, la lealtad del médico es en primera instancia con su paciente, no con sus propios intereses, los de colegas o instituciones.

Sin embargo, en nuestros días, con el surgimiento de la bioética, aparecieron nuevos énfasis. Por ejemplo, que el bien que se busca para el paciente no puede obtenerse sin violar su autonomía, y que las decisiones deben incluir un adecuado balance entre lo que le damos al individuo y los límites que la sociedad impone al escoger el presupuesto para el sector de la salud.

En el mundo contemporáneo, la lealtad al paciente dejó de ser la única ante la que el médico debía responder; también se le pidió que respondiera a la sociedad y sus necesidades y postulados, encarnados en la actuación de las instituciones y la organización del sistema de salud.

En situaciones de desastre, o como en esta pandemia, se pide a los médicos evitar el despilfarro y el uso inadecuado de los recursos disponibles. Esto incluye no instaurar tratamientos en pacientes que tienen pocas probabilidades de salir adelante. Lo que no significa, de ninguna manera, abandonarlos.

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Escoger en momentos de emergencia

Los criterios para admitir un paciente en la UCI no son un problema nuevo. En condiciones normales, se espera que haya un tiempo razonable para tomar decisiones y buscar alternativas; si el paciente necesita una UCI y esta no está disponible, aún es posible remitirlo o revalorarlo, sin más presiones que su estado de salud.

Pero ante la eventualidad que quede apenas una cama de UCI y tengamos más de un paciente que la requiera, no tendremos ningún margen para la toma de decisiones. Quien no acceda al recurso estará prácticamente condenado.

Frente a esta situación límite se han propuesto árboles de decisión, algoritmos y modelos que incluyen diversos pasos, elementos y valoraciones. La mayoría de los modelos incluyen, para empezar, el aumento de las camas disponibles. Colombia ha venido trabajando en esto, con los altibajos que todos conocemos. Y, también para empezar, hay que buscar modos de acelerar el alta temprana de pacientes ya hospitalizados en esas unidades.

En general, estos modelos buscan salvar el mayor número de vidas y el mayor número de años de vida posibles, lo cual implicaría darles la prioridad al paciente o pacientes con el mejor pronóstico.

Para que estos pronósticos tengan una objetividad aceptable, se han propuesto escalas que miden la respuesta fisiológica al estrés y la gravedad clínica. Estos modelos tienen en cuenta factores de riesgo y comorbilidades. Algunos han pedido que se incluya la valoración de la fragilidad, que se refiere a las condiciones previas del paciente y a su capacidad de recuperarse después de una enfermedad.

El médico debe decidir

No hay que olvidar que las escalas no anulan ni prohíben el juicio de los médicos. De hecho, las escalas o cualquier tecnología podrían ser contraproducentes en manos de profesionales que les hayan endosado su capacidad de pensar.

Por otro lado, ningún criterio aislado se acepta como el único para una decisión. Por ejemplo, la edad, aunque sea un factor importante, no se puede tomar como criterio exclusivo; diversos estudios han señalado que no determina por sí misma el pronóstico.

Los diversos modelos señalan la necesidad de contemplar aspectos particulares: deseos del paciente de ir o no a una UCI; expresión de voluntades anticipadas; disponibilidad de cuidados paliativos, e importancia de definir formas de comunicación claras y adecuadas, ya que las visitas quedarían restringidas. La buena comunicación es un factor importante para prevenir consecuencias serias en la salud mental de los pacientes y sus allegados.

Hay que tener en cuenta varias premisas para el mejor manejo de una situación tan difícil como esta:

• Todas las vidas humanas tienen dignidad y son intrínsecamente valiosas.
• Hay que promover la confianza en que los profesionales de la salud actuarán buscando lo mejor para sus pacientes y en que basarán sus decisiones en principios éticos compartidos con sus colegas y, aún más, con toda la sociedad.
• Estos profesionales están obligados a la transparencia en sus acciones; la manera como tomarán decisiones en situaciones extremas debe ser públicamente conocida.

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Los médicos necesitan apoyo y comprensión

Algunos han propuesto, además, la creación de comités especiales para aplicar adecuadamente el modelo establecido para la asignación de recursos escasos, como una cama en UCI.

Igualmente, deben tomarse las medidas necesarias para disminuir los riesgos medicolegales; este no es un tema menor en una sociedad donde ha aumentado este riesgo.

Es crucial que la sociedad entera entienda que no puede dejar solos a sus médicos y a los pacientes. El estrés moral de los primeros, por tener que asumir decisiones de gran magnitud, y la angustia de los segundos, por la incertidumbre que se cierne sobre ellos, pueden ser una carga insoportable.

El apoyo no puede ser etéreo. Tendrá que manifestarse en la aceptación de los procedimientos establecidos ante el dilema de atender a los pacientes gravemente afectados por COVID-19 y, además, para cualquiera que necesita una UCI en este momento.

En todo caso, la sociedad no renuncia a hacer críticas y observaciones o a sugerir cambios en los modelos de decisión.

Finalmente, conviene reconocer el aspecto trágico que ensombrece esta situación. Por más que apelemos a sólidos principios éticos y establezcamos procedimientos asépticos y formalizables para tomar las decisiones, algo se nos escapa y cierto dolor nos queda incrustado en el alma: estamos ante una pandemia y no será posible atravesarla sin una dosis alta de sufrimiento.

Habrá que asumirlo con entereza, pero tratando de que el daño sea tan poco como sea posible. Lo que nos puede salvar será la honestidad y entrega con la que hayamos hecho las cosas. Y quizás también podamos aprender de esta experiencia para contarle a los que nos seguirán.