El modelo de salud de los maestros: el gran anticipo | Razón Pública 2024
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El modelo de salud de los maestros: el gran anticipo

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El sistema de salud de los maestros evidencia los vacíos de la reforma impulsada por el gobierno. Es fundamental que se separen claramente las funciones de rectoría, financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios de salud.

Luis Jorge Hernández Flórez*

El sistema del magisterio

Guillermo Alfonso Jaramillo, actual ministro de Salud, señaló que el nuevo modelo de salud de los maestros era una muestra de lo que se deseaba conseguir con la reforma. Sin embargo, cuando las cosas no salieron bien, afirmó que “no era un pilotaje”, sino un sistema completamente diferente. 

De acuerdo con el Ministerio, la Fiduprevisora S.A., a partir del 1 de mayo de 2024, estará a cargo de la dirección, operación y organización de la Red de la Salud FOMAG. De igual forma, FECODE afirmó que el nuevo modelo elimina a la figura de los intermediarios, es decir, alrededor de 1500 prestadores en todo el país, entre los que destacan IPS, entidades acreditadas y demás.

Los más afectados serán los ciudadanos, porque, ante la fragmentación del sistema, nadie será directamente responsable de la gestión de riesgos individuales y la ruta de atención.

La Fiduprevisora, por mandato del Consejo Directivo del FOMAG, se convirtió en la encargada de conformar la Red de Salud del magisterio, la cual se encarga de la prestación de todos los servicios de salud. No obstante, es importante destacar que este sistema no funciona y no funcionará por las siguientes razones:

  • Aunque la Fiduprevisora se encarga de la dirección y la operación del sistema de salud, no tiene funciones claras con respecto al “aseguramiento social” en el nuevo modelo de los maestros. 
  • El gobierno confunde aseguramiento con EPS. La primera es una función inherente a todo sistema de salud y se define como la articulación entre el financiamiento y la prestación del servicio. Dicho de otro modo, se encarga de garantizarle una ruta de atención a los pacientes sin ningún tipo de costo. Al mismo tiempo, es fundamental para el pago de los servicios de la red de prestadores extramurales.
  • La aseguradora contacta al ciudadano o el ciudadano la contacta cuando requiere un servicio. De esta manera, pone a disposición de la ciudadanía una red de servicio que garantiza una ruta de atención.
  • El modelo de salud de los maestros no especifica quien se encargará del aseguramiento. El gobierno confunde este servicio con la “intermediación financiera”. 
  • La Fiduprevisora es al modelo de salud de los maestros lo que el ADRES será para el resto de los usuarios. Como lo señalé con anterioridad, esta entidad no “gestiona riesgos”, sino que administra la red de contratos, servicios y pagos.  
  • El aseguramiento debe contribuir a mantener a la población sana. En el caso de los maestros, esta función se pierde en los fraccionamientos en la atención.

En el Informe de la comisión accidental para la concertación de un texto en torno a la reforma, creada mediante la Resolución No. 0741 del 19 de 2023, pueden revisarse las 24 funciones de las Gestoras de Salud resultantes de la transformación de las actuales EPS.  

Una vez más, ninguna de las funciones corresponde al de una aseguradora. De hecho, la adscripción poblacional, es decir, una labor muy cercana al aseguramiento, se le otorga a los Centros de Atención Primaria en Salud-CAPS. Los más afectados serán los ciudadanos, porque, ante la fragmentación del sistema, nadie será directamente responsable de la gestión de riesgos individuales y la ruta de atención. 

Un enfoque diferencial territorial 

Según datos suministrados por el Observatorio Nacional de Salud del Instituto Nacional de Salud: “Al analizar por áreas urbanas y rurales, la razón de mortalidad materna en 2023 para mujeres en áreas rurales fue de 59,7, mientras en áreas urbanas fue de 40,7.”

También, “por tipo de afiliación al sistema de salud, se encuentra las afiliadas al régimen subsidiado tienen una razón de mortalidad materna de 51,7 y las afiliadas al régimen contributivo es de 31,3. Por grupos de edad, la mortalidad materna más alta está en las mujeres mayores de 40 años, con una razón de mortalidad materna de 42,1, seguido de las mujeres entre los 30 a 39 años, con una razón de mortalidad materna de 26,3.”

La anterior información nos permite concluir que, en zonas rurales, el riesgo de mortalidad materna es casi veces 1.5 veces más alto que en las zonas urbanas. De igual forma, en el régimen subsidiado el riesgo es casi 1.6 veces más alto que en el régimen contributivo. 

Esta preocupante diferencia indica la necesidad de una reforma centrada en zonas, rurales, rurales dispersas y en el régimen subsidiado que recoge la población más vulnerable. Sin embargo, el gobierno optó por una tabula rasa tanto en zonas rurales como urbanas, perdiendo la oportunidad de implantar un verdadero enfoque diferencial territorial.

Al revisar el caso de la Nueva EPS, intervenida por la Supersalud desde el 3 de abril de 2024, se observa que venía presentando una adecuada gestión y resultados en salud pública. La siguiente grafica muestra cómo disminuyó la razón de mortalidad materna en esa aseguradora entre los años 2022 y 2023. 

Además, muestra una mayor mortalidad materna en las gestantes afiliadas al subsidiado. La anterior problemática refuerza la tesis de la necesidad de una reforma con énfasis en la población más vulnerable. La razón de mortalidad materna general (incluye los dos regímenes) en la Nueva EPS pasó de 51.3 casos por 100 mil nacidos vivos en el año 2022 a 38.2 en el año 2023.

En el caso de Sanitas EPS, los indicadores trazadores en salud pública son mejores que los nacionales. En la siguiente tabla se resalta la disminución progresiva de las tasas de mortalidad infantil y en menores de 5 años en la población asignada a esa aseguradora.

Es importante que en el nuevo modelo se separen claramente las funciones de rectoría, financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios de salud.

Futuras preocupaciones 

Es importante que en el nuevo modelo se separen claramente las funciones de rectoría, financiamiento, aseguramiento y prestación de servicios de salud. Además, se debe definir quién va a asumir el papel de las EPS, las cuales no son simples intermediarias financieras, sino aquellas que controlan la gestión de riesgo financiero y cuidan el gasto de bolsillo de las familias.

El efecto domino sobre las EPS afectará a la red de prestadores como se está viendo con el sistema del magisterio. Por este motivo, se requiere una entidad “articuladora o aseguradora” que contacte al paciente y garantice la ruta de atención.

No es positivo el llamado “aseguramiento social” de la Fiduprevisora ni que el ADRES sea el encargado de dicha función. Si se va a pagar el 80-85% de las facturas de las IPS, las consecuencias serían graves: los prestadores tenderán que facturar más ya que no hay garantía que se pague el otro 15 o 20%; y, el sistema de salud entrará rápidamente en insolvencia o quiebra.  

Es claro que la salud no es un negocio, porque debe ser sostenible. Un sistema de salud quebrado afecta a la población más vulnerable que no tiene capacidad de pagar una póliza de salud privada. Para allá vamos si el Congreso y la sociedad no reacciona ante un gobierno que no quiere escuchar.

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Luis Jorge Hernández

Escrito por:

Luis Jorge Hernández

*Profesor de Medicina de la Universidad de los Andes. Cuenta con experiencia laboral en el Seguro Social, Secretaría de Salud de Bogotá y es investigador Senior clasificado por Minciencias.

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