La reforma a la salud aprobada por el Congreso de Estados Unidos saca a la luz los conflictos latentes entre el poder federal y los Estados de la Unión. Una guía para entender la primera victoria en política doméstica del presidente Obama.
Francisco Thoumi*
La reforma al sistema de la salud en los Estados Unidos fue finalmente aprobada después de agrios debates en el Congreso así como dentro de la sociedad americana. El resultado de este proceso cambiará notablemente el sistema. Sin embargo, casi todos los ciudadanos tienen objeciones por lo menos a parte de la reforma. Es notable que dos días después de su aprobación, once estados hayan empezado a preparar demandas de inconstitucionalidad para evitar la implementación de la reforma. En medio del debate han surgido clamores contra el socialismo, el comunismo y la intromisión del Gobierno Federal en asuntos sobre los cuales los estados presuntamente tienen soberanía.
Sin embargo, para poder evaluar el debate es necesario comprender primero las características del sistema de salud americano así como los mercados de servicios y bienes relacionados con la salud.
La paradoja americana
El caso de los Estados Unidos es paradójico: es el país que más gasta en salud, aproximadamente US$8.000 por persona/año. Es decir, el gasto en salud en 2009 fue aproximadamente 17,3% (un sexto) del ingreso nacional, y se proyecta que puede llegar al 19,3% (casi un quinto del ingreso nacional) en 2019. Estos gastos son el doble o más de los gastos en Europa Occidental, Canadá, Australia y Japón. Es interesante anotar que este gasto varía enormemente entre los Estados de la Unión americana entre US$5.000 y US$10.000. Los gastos per cápita del programa Medicare del gobierno varían de manera semejante. A pesar de este gasto exorbitante, la expectativa de vida en los Estados Unidos es menor que en la mayoría de naciones ricas, Chile y Cuba. Además, la Oficina del Censo estima que en 2007 45,7 millones de personas no habían tenido seguro durante a lo menos parte del año. A estos se les puede sumar un 21% de la población con seguros considerados deficientes y que no cubren muchas eventualidades.
Los costos de la salud posiblemente son más altos, por ejemplo, en algunos casos no incluyen los servicios generados dentro de las familias como ocurre cuando se requiere que un miembro deje de trabajar para atender a los ancianos o los enfermos.
Una proporción de los que no están asegurados simplemente no lo están porque son jóvenes saludables que prefieren asumir por cuenta propia el riesgo de los costos asociados a la enfermedad. Esto se facilita por la obligación que tienen los hospitales de atender a todos los que llegan a solicitar servicios en las salas de emergencia, así no tengan seguro.
Es de notar que el gobierno tiene programas muy grandes de seguros de salud: Medicare es un programa que garantiza un seguro mínimo a los mayores de 65 años y Medicaid un programa de auxilio a familias y personas pobres. Un número grande de no asegurados está formado por trabajadores en empleos que no cubren los costos del seguro.
El gasto en salud lleva décadas creciendo a tasas mayores a las del ingreso nacional debido al aumento en la sofisticación en el tratamiento de muchas enfermedades graves y al envejecimiento de la población.
Es notable que los gastos en salud durante los últimos dos años de vida representan entre 3,0 y 3,8 por ciento del ingreso nacional y aproximadamente un tercio del gasto del programa de Medicare.
Con frecuencia se afirma que los costos de la administración del sistema son muy altos. La discusión de estos costos no es fácil porque la interpretación de la evidencia es difícil. Conceptualmente hay algunos costos administrativos que son claros, pero en muchos casos no es posible diferenciar las actividades administrativas de otras, como, por ejemplo, la prestación de servicios cuando una enfermera da consejos por teléfono. Sin embargo, se puede afirmar que estos costos han aumentado como proporción del gasto total en salud lo cual se debe en parte a los aumentos en la complejidad de los servicios prestados. Hay muchos estudios que han considerado este tema pero los resultados, es decir, la interpretación de la evidencia tiende a depender en parte del origen de la financiación de ellos y de los paradigmas de los autores. Sin embargo, las comparaciones entre los Estados Unidos y Canadá indican que los costos de administración del sistema y de los seguros son sustancialmente mayores en los Estados Unidos. Asimismo, es posible afirmar que la administración de los seguros es aproximadamente un 10% de las primas de seguros, la de las oficinas de médicos entre 20 y 27 por ciento de los ingresos y alrededor de 20% en los hospitales. Aunque muchos consideran que es posible ahorrar costos administrativos centralizando el sistema de manera que sea manejado por el Estado, esta opción ha sido rechazada por la mayoría que la considera anti americana.
Los seguros que los profesionales de la salud deben pagar para protegerse de las demandas por mala práctica es otro factor importante en los costos del sector. La compensación a las víctimas de malas prácticas y errores de los médicos es generalmente muy alta y muchas veces excede las estimaciones que proporcionan los análisis de costos y beneficios. Esto hace que muchos médicos practiquen "medicina defensiva" que aumenta los costos. Así, ordenan muchos exámenes y pruebas para asegurase que pueden defenderse si son demandados.
En la mayoría de estos casos los abogados no cobran por su tiempo sino un porcentaje de la compensación decidida por un juez o un jurado. Este sistema claramente genera incentivos para que los abogados busquen maximizar las compensaciones lo que genera primas de seguros altísimas que deben pagar los médicos, especialmente en especializaciones en las que los procedimientos médicos son riesgosos o tienen una probabilidad no despreciable de fracasar. Muchos obstetras, por ejemplo, deben pagar seguros de US$300.000 y más por año. Si un medico trabaja 5 días a la semana y atiende 30 pacientes por día, debe cobrar US$42 a cada paciente para cubrir su seguro.
La falta de un sistema gubernamental central ha hecho que la carga de los seguros de la salud recaiga directamente sobre los empleadores: como resultado muchas empresas pequeñas simplemente no proporcionan seguro a sus empleados mientras que otras se quejan de que estos costos no les permiten competir en mercados internacionales en los que firmas de otros países no enfrentan estos costos.
Muchos sindicatos han luchado por mantener beneficios de salud altos, cubiertos por las empresas, simplemente porque así obtienen beneficios libres de impuesto a la renta y se protegen de las alzas en los costos de los servicios de salud. De igual manera, muchos ejecutivos y empleados comunes negocian sueldos que incluyen muy buenos y costosos seguros pagados por sus empleadores sobre los cuales no pagan impuestos sobre la renta. Estos son tan lujosos que coloquialmente se les llama seguros "Cadillac".
Todo lo anterior resalta la necesidad de reformar de manera drástica el sistema. El problema es cómo hacerlo en medio de intereses opuestos. Los temas a debatir son claros: primero, es necesario controlar los costos de producción de los servicios de salud. Esto requiere, entre otras medidas, regular mejor la producción y precios de los medicamentos, disminuir los costos al final de la vida, es decir, aceptar que los pacientes terminales deben morir y que no deben sujetarse a muchos exámenes y procedimientos que no mejoran la calidad de la vida pero que son muy costosos: promover cambios en comportamientos que llevan a enfermedades, tratar de disminuir los costos administrativos. Segundo, hay que tratar de establecer un sistema de cobertura universal. Otros temas son de menor importancia pero tienen un peso político alto: ¿Qué clase de servicios de planificación familiar se cubrirían con fondos del gobierno? Este punto es particularmente importante en cuanto hace parte del agrio debate sobre el aborto. Otro tema es si los inmigrantes ilegales se deben o no incluir en el aumento de la cobertura y si los fondos del gobierno se podrían usar para proporcionarles servicios de salud. Un punto particularmente espinoso tiene que ver con los hijos de estos inmigrantes, especialmente cuando han nacido en los Estados Unidos. (Una estrategia común de las mujeres inmigrantes ilegales es tener hijos americanos puesto que así pueden alegar que su deportación perjudicaría directamente a un ciudadano).
El sistema de salud americano a la luz de la teoría
La economía neoliberal (neoclásica) sobre la cual se sustenta el capitalismo moderno muestra que los mercados de la salud tienen características que hacen que sea necesario un control fuerte por parte del Estado.
Primero, el consumidor tiene muy poca soberanía en esos mercados. Para empezar, el usuario de los servicios y bienes de la salud no sabe que requiere para recobrar la salud, por eso, no sabe qué debe comprar y no tiene conocimiento sobre posibles alternativas. En efecto el usuario le paga a alguien (un experto) para que éste decida en qué y cómo debe gastar su dinero. En efecto, una vez en el hospital, la cantidad de medicinas, tratamiento y otros servicios que recibe el paciente son decididos por personas diferentes al "consumidor".
Segundo, las destrezas que deben tener quienes prestan servicios de salud son muy especiales y los resultados de muchos tratamientos son inciertos lo que hace que en ocasiones no den los resultados deseados. Por eso, para poder ofrecer servicios se requiere tener una serie de credenciales determinadas de manera conjunta por los gremios interesados y el Estado.
Tercero, la incertidumbre asociada a la prestación de servicios y a la aplicación de medicamentos es tal que muchos apelan a diversas clases de medicinas no tradicionales e informales y a rogativas para lograr la intervención divina.
Cuarto, como con frecuencia los tratamientos fracasan, es difícil separar los errores de los oferentes de los servicios de salud de otros factores naturales que causaron el fracaso. Esto ha permitido el surgimiento de un gremio de abogados que en aras de defender a los usuarios han logrado generar grandes compensaciones y altos costos en los seguros que los médicos deben tomar para protegerse de las demandas por malos servicios.
Quinto, la producción de servicios de salud requiere costos fijos muy altos: largos años de estudio, maquinaria cada vez más sofisticada y costosa, etc. Esto hace que aunque los costos marginales sean bajos, el precio de los servicios tiene que exceder sustancialmente los costos marginales. Por eso, muchos hospitales cobran precios exorbitantes por servicios simples o por medicamentos elementales como la aspirina que en algunos casos en los Estados Unidos ha llegado a superar varios cientos de dólares por una pastilla. El punto es que dentro de los hospitales los precios de los bienes y servicios proporcionados no pueden ser competitivos y en muchos casos son claramente arbitrarios. En Miami, por ejemplo, los precios de algunos procedimientos en un hospital famoso son tres veces el promedio de la región.
Sexto, los medicamentos generalmente se producen a muy bajos costos una vez se sabe cómo hacerlos. Su producción es un caso clásico de los bienes públicos en los que el costo principal es la generación de conocimiento pero cuyo costo de reproducción es extraordinariamente bajo. La economía neoclásica recomienda teóricamente en estos casos identificar a los potenciales beneficiarios, cobrarles un impuesto y con él financiar la investigación y desarrollo del medicamento y luego dejar la producción libre para que se genere competencia y se venda a costo marginal. Esto claramente no es viable en la práctica y la solución encontrada por la sociedad ha sido establecer un sistema de patentes y privatizar la producción del conocimiento, un bien público, creando monopolios temporales. Así, los precios de los medicamentos exceden por mucho su costo marginal y en teoría, las ganancias generadas se utilizan en los laboratorios para financiar más investigación y desarrollo de nuevos medicamentos.
Estas características hacen que los precios que se cobran a los usuarios sean bastante mayores a los costos marginales y además, que estos varíen enormemente. También, estas permiten negociar precios más bajos para grupos grandes como compañías de seguros con bastantes clientes.
Séptimo, las enfermedades se perciben como actos de Dios, mala suerte o simplemente ocurrencias más allá del control de los individuos. Así entonces, en los discursos políticos se presenta la salud como un derecho humano al cual todos deben tener acceso. En otras palabras, que de alguna manera la sociedad (los contribuyentes) deben sufragar los costos asociados a la salud de quienes tienen bajos ingresos, o a lo menos, los costos de enfermedades cuyos tratamientos sean muy costosos.
Octavo, lo anterior hace además que en los Estados Unidos los seguros médicos sean una industria pujante. La gran incertidumbre respecto de las enfermedades y de los costos de los tratamientos hace que la demanda por seguros de salud sea muy grande.
Noveno, los discursos sobre la salud siempre se refieren a que los médicos y otros profesionales del sector "salvan" vidas. Infortunadamente (o tal vez afortunadamente) la vida es sagrada pero no eterna, aunque la humanidad siempre haya buscado la fuente de la eterna juventud. Por eso, lo más que pueden hacer los profesionales de la salud es extender la vida, pero no "salvarla". Esto lleva entonces a preguntarse, ¿Qué clase de vida y con qué calidad se extiende? ¿En qué costos debe incurrir la sociedad en el mantenimiento de enfermos terminales con mala o pésima calidad de vida?
Todas estas características hacen que la solución de mercado libre sea totalmente inadecuada para tratar la salud y que sea necesario llegar a un acuerdo institucional sobre su manejo. No hay duda que la competencia en esos mercados debe estar regulada. Sin embargo, tampoco hay duda de que los mercados tienen una tendencia tanto a limitar la competencia como a la colusión.
No sorprende entonces que la solución a los problemas de la salud difiera en cada sociedad de acuerdo con sus valores, creencias y actitudes hacia los demás, el Estado, Dios, etc.
La ley aprobada
La ley aprobada en el Congreso es muy difícil de evaluar porque es enorme y refleja los esfuerzos de muchos grupos que buscan ganar y no perder como resultado de los cambios y las reformas en las leyes sobre la salud. La ley incluye algunos esfuerzos de contener costos aunque estos son débiles, en parte porque las presiones de los diversos gremios han sido muy fuertes. Por ejemplo, la industria farmacéutica ha bloqueado la disminución en la duración de las patentes lo que incide en los costos de los medicamentos. De igual manera, no se logró reducir de manera significativa las compensaciones en juicios por mala práctica de la medicina. En efecto, el rechazo a medidas de esta clase es tan alto que esta semana la Corte Suprema del Estado de Georgia declaró inconstitucional una ley estatal que pretendía limitar las compensaciones a US$350.000 por caso.
Los siguientes son los cambios principales que introduce la ley:
Primero, establece mercados estatales de seguros (en los que las aseguradoras sean cooperativas o del Estado) en los que quienes no tienen seguro o quienes tienen seguros individuales pueden comprarlos. En estos mercados los compradores con ingresos entre 133 y 400 por ciento de los niveles de pobreza (US$10.850 una persona sola, US$22.050 una familia de cuatro, por año) recibirán subsidios. En otras palabras, esto cubre a la mayoría de la clase media. Estos beneficiarios no deben estar en los planes de Medicare y Medicaid y tampoco deben estar cubiertos por seguros pagados por sus empleadores. El valor de los subsidios estará relacionado con el ingreso de cada cual pero no se ha definido aún.
Además, en 2014 se establecerán sistemas semejantes en donde las pequeñas empresas pueden asegurar a sus empleados.
Estos mercados requieren financiación, que se dará en el año siguiente a la expedición de la ley y hasta 2015.
Segundo, la financiación del plan es un punto clave. En 2012 se empezará a cobrar un impuesto para Medicare de 3,8% sobre los ingresos de capital de las familias con ingresos anuales superiores a US$250.000 o individuos con US$200.000.
A partir de 2018 se cobrará un impuesto de 40% sobre los planes "Cadillac" cuyo valor exceda a US$27.500 por familia o US$10.000 en casos de individuos. Los planes dentales y de ojos están excluidos de esta medida.
Además se establece un impuesto de 10% sobre los servicios de bronceo.
Tercero, algunos beneficiarios de Medicare actualmente tienen que pagar parte de los medicamentos que necesitan. Esta brecha se cerrará en 2020 y recibirán algún subsidio entre tanto.
Cuarto, la cobertura del programa Medicaid se expande a quienes tienen ingresos de hasta 133% del nivel de pobreza y requiere que a partir de 2014 los estados incluyan en el programa a adultos sin hijos menores. El Gobierno Federal cubrirá todos los cosos de los nuevos beneficiarios hasta 2016.
Los inmigrantes ilegales no podrán recibir beneficios de Medicaid.
Quinto, la legislación sobre la industria de seguros de salud tiene las siguientes reformas:
A partir de 6 meses de la expedición de la ley las aseguradoras no podrán negar la cobertura a niños con enfermedades o a personas con condiciones pre-existentes.
A partir de 2014 esta restricción se extiende a toda la población.
Los planes de seguros familiares tienen que cubrir a los hijos hasta que estos cumplan 26 años.
Sexto, la reforma impone restricciones a la financiación del aborto. Quienes quieran cubrir estos costos deben comprar seguros especiales proporcionados por el sector privado. El gobierno no podrá requerir a ningún plan que cubra costos de aborto. Los estados podrán decidir si en sus mercados estatales de seguros de salud se ofrece o no esta cobertura. Los fondos del Gobierno Federal no se podrán usar para financiar abortos excepto en casos de violación, incesto o peligro grave para la salud de la madre.
Séptimo, en 2014 todo residente legal tendrá la obligación de comprar un seguro de salud o pagar una multa de US$695 por año. Hay algunas excepciones para personas de bajos ingresos. Este requisito es clave para poder financiar el programa porque requiere que jóvenes saludables compren seguros lo cual implícitamente crea una transferencia o subsidio intergeneracional necesario para financiar los costos de la salud de los mayores.
Octavo, las empresas con más de 50 empleados deberán dar seguro de salud a sus empleados o pagar una multa anual de US$2.000 por trabajador si alguno de ellos recibe subsidios federales para comprar seguros. La multa se aplicara al total de los empleados, con algunas excepciones.
Noveno, los inmigrantes ilegales no podrán comprar seguros en los mercados estatales aunque lo quieran hacer con su propio dinero.
REACCIONES Y CONSECUENCIAS
La reacción más fuerte se ha generado por la instauración de la obligatoriedad en la compra de seguros individuales. Esta oposición se basa en el argumento de que el Gobierno Federal no puede forzar a nadie a comprar algo. Es de notar que esta medida ha sido apoyada por los centros de pensamiento conservador más importantes, por los economistas neoliberales y aún por políticos conservadores de primer nivel como John McCain.
Esta reacción es claramente un rechazo al poder del Gobierno Federal puesto que los estados sí imponen obligaciones semejantes a los ciudadanos, por ejemplo, requieren que todo conductor tenga un seguro contra accidentes. El conflicto entre los derechos de los estados y del Gobierno Federal en los Estados Unidos aún no se ha resuelto. No hay duda que la unión americana es muy imperfecta y que estos conflictos continuarán.
Una razón del apoyo de la teoría económica a esta medida es que la única forma de tener seguros de salud asequibles a la mayoría es teniendo cubierto un número importante de personas con bajo riesgo de enfermedad. Si no es así, solamente los adultos mayores muy ricos estarían en capacidad de pagar los costos del seguro. En un caso extremo, no es posible tener un sistema en el que la gente espere a enfermarse para afiliarse al seguro. De lo que se trata en el fondo es evitar que haya "gorreros", es decir, individuos que busquen privatizar beneficios y socializar costos.
El éxito más grande de la reforma en su forma actual es la extensión de la cobertura a todos los residentes legales lo que ha sido una meta buscada por los estadistas más importantes durante varias generaciones. Otro éxito ha sido la introducción de cierto grado de transparencia en los costos del sector. Actualmente muchas personas no aseguradas utilizan los servicios de emergencia de los hospitales y no pagan por esos servicios. Esto se traduce en costos muy altos para los que reciben servicios hospitalarios por medio de los seguros.
Sin embargo, la reforma deja muchos conflictos sin resolver. Un primer problema es el fracaso en el control de costos. La financiación de la reforma ha sido cuestionada y muchos esperan que los costos de los seguros aumenten en promedio afectando los intereses de quienes hoy tienen buenos seguros y temen perder parte de ellos. Sin embargo, el cabildeo de las empresas farmacéuticas, los abogados litigantes, y los empleados en el sector salud han sido demasiado poderosos por lo cual la ley hace muy poco para controlar los enormes costos de los servicios de salud en los Estados Unidos.
El tema del aborto ha sido un tema de debate agrio. La extrema derecha religiosa ha estado luchando porque los abortos sean ilegales y la reforma al sistema de salud ofrece una plataforma para debatir el tema. Esto ha llevado a que éste se discuta en gran detalle y que la formulación de la política sobre el aborto termine recibiendo más tiempo y análisis que otras políticas que afectan a muchas más personas.
El trato a los inmigrantes ilegales ha sido otro tema que ha demorado la formulación de la nueva política y presenta dilemas importantes. Por un lado la inmigración ilegal tiende a socavar el imperio de la ley y a disminuir el ingreso de los americanos más pobres, especialmente las minorías afro-americanas. Esto aumenta los costos asumidos por el Estado que tiene que cubrir la salud de estos grupos. Por otro lado, la política de inmigración actual no es realista y ha creado una clase ilegal muy grande. Además, los costos o beneficios de la inmigración para "la sociedad americana" son difíciles de estimar pues de entrada no es obvio quienes están incluidos en dicha "sociedad". Sin embargo, es claro que hay grupos perdedores y ganadores importantes lo cual hace que no sea posible una evaluación válida mientras no exista la posibilidad de que los ganadores compensen a los perdedores.
La ley además no es clara sobre los inmigrantes. Es cierto que niega beneficios de Medicaid a los ilegales y no les permite comprar seguros en los mercados estatales. Sin embargo, no elimina la obligación de los hospitales a tratar en sus salas de urgencia a todos los que lleguen ni resuelve problemas como ¿Qué hacer con las madres ilegales con hijos americanos?
En conclusión, la ley es muy imperfecta y va a generar innumerables debates en el futuro. Desde el punto de vista de muchos ciudadanos progresistas es solamente un primer paso hacia una mejor tratamiento de los problemas de la salud pero desde la perspectiva de muchos otros es un primer paso hacia un "socialismo" que socava la libertad individual y los derechos estatales frente a los federales. Es curioso, a pesar de que la guerra civil o "guerra entre los estados" terminó en 1865, el conflicto entre los poderes estatales y federales continúa.
*Miembro fundador de Razón Pública. Para ver el perfil del autor, haga clic aquí.
