La nueva ley acaba con los paseos de la muerte, mejora el plan de beneficios y hace más eficiente el sistema. No es cierto que otras fórmulas utópicas arreglarían el problema. Ni es cierto que la sostenibilidad financiera impida garantizar los derechos.
David Bardey*
No más paseos de la muerte
La legislación sobre el sistema de salud colombiano acabó de enriquecerse con una nueva Ley Estatutaria que la erige como derecho fundamental. Y sin duda, disfrutar del mejor estado de salud posible es “fundamental” para poder gozar de los demás derechos que reconoce la Constitución de 1991.
Sin embargo al recordar la lista de los “derechos fundamentales” en la Constitución que diariamente son violados o irrespetados, hay que ser cautos en la celebración de la nueva Ley y preguntar más bien cuáles medidas prácticas van a tomarse para convertir en realidad ese ideal.
La Ley Estatutaria de Salud ofrece algunos avances innegables, que mejorarán la calidad de la atención a los pacientes. Por ejemplo, una manera concreta de asegurar que la salud sea un derecho fundamental es prohibir que los hospitales nieguen la atención médica de urgencia o lo que suele describirse como el “paseo de la muerte”.
Pocos sistemas de salud dan un acceso tan amplio a tratamientos de última generación como el sistema colombiano.
Si bien ya estaban prohibidas las limitaciones del acceso a la salud (artículo 53 de la Ley 1348 de 2011), el haberla convertido en un derecho fundamental nos permite confiar en que estas limitaciones desaparecerán definitivamente. Además, por haber alcanzado casi un 100 por ciento de cobertura (casi todos los pacientes potenciales tienen un pagador para sus gastos en salud), hoy son pocos los incentivos de los prestadores para negar el acceso a los servicios de urgencias.
No obstante – y por las mismas razones que en el caso del seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT) – creo que debería aplicarse un mecanismo similar para regular las tarifas de los servicios de urgencias. En especial es importante definir muy bien qué se entiende por servicios de urgencia para evitar abusos de uno u otro lado y para prevenir la congestión o los cuellos de botella.
 El Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria. Foto: Ministerio de Salud |
POS, no-POS y tutelas
El plan obligatorio de salud (POS) es un listado explícito de los servicios y tratamientos que deben proveerse dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. La lista es bastante exhaustiva y cubre todas las patologías posibles, pero en la práctica existen límites en cuanto al tipo, grado de sofisticación o costo de las tecnologías incluidas.
La Ley Estatutaria trae varios cambios en relación con el POS. En virtud del principio de progresividad que estipula, su nuevo Plan de Beneficios incorpora nuevas tecnologías, más costosas, que van a disminuir el tamaño del famoso “No POS”. Por otra parte y al tiempo se establecerá una lista de exclusiones para lo cosmético o lo suntuario.
Este Plan de Beneficios enriquecido con nuevas tecnologías debería cambiar el funcionamiento del sistema de salud en varios aspectos. Lo más importante: para los usuarios significará que podrán acceder a más tratamientos sin necesidad de recurrir a la tutela.
Este cambio normativo es un avance importante pues, si bien las tutelas son totalmente necesarias, se inscriben en un círculo vicioso donde los principales perdedores son los pacientes y los principales ganadores son los laboratorios farmacéuticos. La nueva Ley permite minimizar la necesidad de la tutela sin limitar ni eliminar esta figura jurídica.
Otro aspecto positivo de contar con una lista precisa de exclusiones es que al Estado le queda la carga exclusiva de demostrar cuáles son los tratamientos que deben excluirse. Para esto el Estado dispone de instituciones especializadas, y es el Estado – no el paciente- quien debe correr con el riego de no haber previsto ese tipo de intervenciones médicas. Y tampoco los jueces de tutela tienen por qué entrar en asuntos tan complejos como este. De manera que este cambio, que podríamos calificar de “logístico”, claramente permite que el sistema de salud gane rapidez y eficiencia.
¿Y el aumento de los gastos?
Lo que a muchos preocupa de este plan enriquecido de beneficios es el aumento de los gastos para el sistema de salud. Pero debe decirse que este aumento no es necesariamente malo.
Hoy por hoy los gastos de Colombia en salud son razonables en comparación con otros países de América Latina. Y sobre todo: el aumento de los gastos puede ser el reflejo de que Colombia esté bien encarrilada en el camino del desarrollo, pues los países desarrollados precisamente se caracterizan por sus más altos niveles de gasto en salud.
Pronosticar la magnitud del aumento de los gastos es un ejercicio particularmente difícil:
- Por un lado, los pacientes tendrán acceso a tecnologías y tratamientos de última generación que son mucho más onerosos, y seguramente optarán por ellos (lo que en el argot de los economistas llamaríamos “un efecto cantidad: Q”).
- Por otro lado, el hecho de que estos medicamentos costosos estarán en el nuevo Plan de beneficios los puede volver menos costosos de lo que son actualmente (“un efecto precio: P”) por dos razones: (1) porque las EPS tendrán que negociar las tarifas con los prestadores, y (2) porque se aplicarán los techos para los precios de los medicamentos con baja competencia (aunque se debe reconocer que los valores máximos de recobro ya limitaron los abusos de este tipo).
Es muy probable que esta situación, donde Q aumenta mientras P disminuye, acabe en un aumento del gasto total (o sea en la multiplicación de “P x Q”), como lo reconoció el Ministerio de Salud. Pero todavía no se sabe la magnitud del aumento por la presencia de dos fuerzas que jugarán en direcciones opuestas.
Lo que sí aumentará con seguridad son las unidades por capitación (UPC) que reciben las EPS para el manejo del riesgo de salud de sus afiliados, pues ahora serán más los tratamientos o servicios que estas tendrán que atender (o que no podrán rehusar apelando al famoso “No POS”). La introducción del nuevo plan de beneficios implicará un aumento de los gastos en salud, pero también una nueva repartición de estos recursos entre los actores del sector.
 Oficina de Saludcoop en Bogotá. Foto: Ministerio de Salud |
Utopías perjudiciales
Los cambios anteriores permiten mirar con optimismo el futuro de un sistema de salud donde esta efectivamente se convierta en un “derecho fundamental”.
Difiero de quienes quieren resolver todos los problemas de Colombia a través de su sistema de salud (un artículo de Mario Hernández en esta misma revista resume muy bien esta posición). Aunque sería excelente que cada colombiano disfrutara de “una vida saludable, como el agua potable, el ambiente sano, la alimentación nutritiva, el trabajo seguro, la educación, además de la atención integral oportuna” como propone Hernández, creo que apuntarle a esa fantasía nos llevaría hacia una realidad trágica donde la salud quedaría en la lista de los derechos fundamentales diariamente irrespetados.
Un sistema de salud financieramente inviable implicaría limitaciones graves en el acceso a los servicios.
Prefiero esta Ley Estatutaria, y su ambición razonable, que una ley con ideales “maravillosos” que quiera incluir todos los determinantes sociales que pueden afectar la salud como derecho, pero no tenga la posibilidad de cumplirse. Además, pocos sistemas de salud dan un acceso tan amplio a tratamientos de última generación como el sistema colombiano.
Sostenibilidad financiera
Un gran mérito de esta Ley Estatutaria es que hace el sistema de salud más coherente, pues se reconocen los antecedentes jurisprudenciales.
No obstante, difiero de la posición de la Corte Constitucional frente al tema de la sostenibilidad fiscal del sistema de salud. La Corte ha establecido que la atención y la prestación de los servicios a cualquier usuario no dependen ni están sujetos a la sostenibilidad fiscal. A mi juicio, la garantía de los derechos no debe contraponerse a la sostenibilidad financiera. Un sistema de salud financieramente inviable implicaría limitaciones graves en el acceso a los servicios de salud, ahora o más adelante, cuando los niveles de deuda acumulados se encargarán de imponerle estas limitaciones a nuestros hijos.
Concuerdo con la posición de Tatiana Andia en una columna de Semana, según la cual tenemos que “imaginar formas creativas para balancear el garantismo con la sostenibilidad financiera”. De no hacerlo, nos quedaremos sin el pan y sin el queso. Los alcances de esta Ley Estatutaria me parecen razonables, ojala que las interpretaciones de la Corte lo sean también.
*David Bardey, Ph.D., profesor asociado de la Facultad de Economía de la Universidad de Los Andes, investigador del Cede y visiting fellow de Toulouse School of Economics, desarrolla investigaciones en economía de la salud.
