Ley estatutaria en salud: ¿es posible un debate político? - Razón Pública
Mario Hernández

Ley estatutaria en salud: ¿es posible un debate político?

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Mario HernándezNo estamos ante un problema técnico sino ante una opción moral. Cada país escoge su modelo de salud y Colombia necesita un régimen realmente solidario como hay muchos en el mundo.

Mario Hernández Álvarez*

Un dilema moral

Colombia no recuerda a tanta gente en las calles reclamando el derecho a la salud, como ocurrió a comienzos de este año, cuando el gobierno Uribe decidió declarar la Emergencia Social.

Entonces confluyeron los enfermos crónicos y los de alto costo, los médicos, los sindicatos,  los grupos académicos y las organizaciones sociales más diversas. Había un clima de malestar e indignación, porque mientras a los pacientes se les restringían los beneficios y se les obligaba a pagar más por el servicio, a las aseguradoras se les aumentaba el flujo de recursos y sus sistemas de recobros no se ponían seriamente en tela de juicio. También porque se sancionaba a los médicos por formular lo que no estuviera dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS) aunque el paciente lo necesitara.

Pero ¿qué había detrás de toda esta indignación? Algo muy sencillo: la valoración de esas decisiones como injustas. Alguien que vive la leucemia de su hijo y que sabe que sus días dependen de un medicamento, no puede aceptar como justo que el costo esté por encima del valor de la vida o de aliviar el sufrimiento.

Pero para el asegurador, llámese "Empresa Promotora de Salud" (EPS) o "empresa de medicina prepagada", el equilibrio de sus pólizas, es decir el balance entre ingresos y gastos totales, debe estar por encima de las situaciones individuales, y por lo tanto la vida de una persona es menos importante que la sostenibilidad financiera.

Esta diferencia radical de posición es lo que se denomina un "conflicto moral", esto es, un dilema donde los sistemas de valores son diferentes y, por tanto, "valoran" la situación de manera distinta. De allí surgen soluciones opuestas.[1] Ésta es la situación cuando un país afronta una reforma del sistema de salud como la que estamos viviendo.

Más costos y más ganancias  

La explosión tecnológica ha elevado los costos en salud en todo el mundo. Pero éste no es un hecho natural. Se debe al aumento exagerado del lucro en las empresas de bienes y servicios relacionados con la atención médica, que constituyen el llamado "complejo biomédico industrial".[2]

Las empresas de seguros de salud, las industrias farmacéutica y de tecnologías biomédicas, y las grandes empresas hospitalarias son hoy negocios transnacionales gigantescos que ejercen presión sobre todos los sistemas de salud del mundo.

Sí se puede escoger

Pero no todos los países han avanzado por la misma senda, y algunos logran controlar los costos mejor que otros, con mejores resultados en salud. Mientras el Reino Unido tenía en 2007 un gasto per cápita de 2.992 dólares, Estados Unidos tenía uno de 7.290 dólares, pero éste último tiene aún los peores resultados en salud entre los países de altos ingresos.[3] Esto implica que algunos países controlan mejor el apetito del complejo médico industrial que otros.

Sin embargo, una comparación escueta de modelos de sistemas de salud es superficial y engañosa. Los sistemas resultan de procesos históricos de larga duración, y hacen parte de la cultura política de cada nación.

Por ejemplo, para un inglés es impensable que se le exija un carné o una tarjeta de crédito antes de ser atendido en una consulta especializada o en un servicio de urgencias; acude al servicio con la confianza de ser atendido. En cambio para un estadounidense o para un colombiano el carné produce la sensación de que tiene algo por qué reclamar y se dispondrá a luchar, si sus fuerzas le alcanzan o si sus familiares estás dispuestos a exigir que lo atiendan.

Existen, pues, dilemas morales derivados de las presiones del complejo biomédico industrial, pero los países han tenido trayectorias diferentes según los pactos políticos que han logrado construir.

Del análisis anterior se desprende la necesidad de reconocer que el asunto del derecho a la salud no se resuelve con una fórmula técnica o económica. Esto implica considerar que existen varias posiciones morales y, por lo tanto, varias políticas posibles a la hora de resolver a qué se tiene derecho en materia de salud

Un proyecto debatible

La exposición de motivos del proyecto de ley estatuaria en salud que ha presentado el gobierno nacional se ubica en una posición, y desde allí propone una definición del derecho fundamental a la salud, lee la jurisprudencia de la Corte Constitucional, valora la situación crítica del sistema, interpreta las causas y propone soluciones.

Pero esa no es la única posición posible ni deseable. Cuando se acepte esto será posible el debate. De lo contrario, se cierra la puerta y avanza la dictadura de la tecnocracia.

Al examinar en detalle la argumentación y los fundamentos de la propuesta gubernamental, se encuentra una posición política muy clara, similar a la sustentada por el gobierno Uribe para la Emergencia Social. En esta posición, los recursos de un país periférico como Colombia son siempre escasos. El derecho fundamental a la salud, declarado "autónomo" por la Corte Constitucional, puede serlo sólo "frente a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud (POS)".

De allí que la ley estatutaria se concentre en "regular el núcleo esencial" del derecho, y establezca los criterios para definir y actualizar el Plan de Beneficios, que será el contenido explícito del derecho.

Las finanzas ante todo

En pocas palabras, los criterios del gobierno para la definición del Plan de Beneficios son tres: (1) El de la "carga de la enfermedad", es decir, el de qué tanto impacto económico-poblacional tiene cada enfermedad; (2) El del equilibrio de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), esto es, qué tan rentable y sostenible es la póliza que se paga a las EPS, y (3) El de "costo-efectividad" de cada atención, según la "evidencia científica" que determine el equilibrio financiero de la póliza.

El proyecto también alude a "las preferencias y valores sociales que resulten de la participación ciudadana", seguramente obtenida a través de la página web del Ministerio o con mesas limitadas, como se ha venido haciendo en los últimos dos meses.

Cualquier prestación no incluida en el plan de beneficios podrá ser dispensada siempre y cuando los médicos del Comité Científico Técnico (CTC) de la EPS y la Junta Médica especializada de la Superintendencia Nacional de Salud decidan que puede ser atendida, sobre la base de la "pertinencia médica" y la "justificación financiera". Y tal "evidencia" debe salir de las famosas guías de atención, que ahora serán elaboradas por una entidad sin ánimo de lucro, con participación de los médicos colombianos.

Lo que no esté en el plan de beneficios será cubierto según la capacidad de pago de las personas: si no demuestra ser pobre, es decir, pertenecer a la población SISBEN 1 y 2, el usuario deberá pagar de su bolsillo o comprar un seguro privado adicional.

Los dos regímenes -el subsidiado y el contributivo- persisten y sólo en febrero de 2015 se unificarían sus planes, dependiendo del cálculo "costo-beneficio". Y las personas y familias deben aportar su "autocuidado" y el cuidado de sus discapacitados, sus ancianos y su salud mental, porque estos cuidados son poco "costo-efectivos".

El derecho se plantea de esta forma porque se asume que la salud es un bien privado que se transa en el mercado, entre agentes racionales que defienden su interés de quedarse con más por menos. Es igual una EPS, que un médico o que un enfermo de alto costo. Todos son unos interesados y cada uno trata de apropiarse del máximo de "beneficios".

La lógica de mercado

De acuerdo con la fórmula de "costo-beneficio" el Estado simplemente debe regular hasta encontrar un "equilibrio perfecto" entre el interés general que él representa y el interés puramente privado del usuario, entre, por ejemplo, la necesidad de atención de un paciente con cáncer y la rentabilidad de la EPS a la que está afiliado.

Para que los agentes del mercado de aseguramiento tengan muy claro qué están vendiendo y qué están comprando se necesita un plan de beneficios. Pero también debe hablarse de "corresponsabilidad" de los individuos, para exigir su contribución y demandar de ellos su "autocuidado". El mensaje es: si cumple con las normas de autocuidado y si usa menos su póliza, le daremos un beneficio económico, como funciona en los seguros para carros. Así, el Estado organiza un sistema de premios y castigos para todos.

Dos preguntas para el debate

La posición del gobierno suena racional. Pero, ¿es aceptable? ¿No existen formas de   resolver dilemas morales distintas de la de dirimir entre individuos egoístas? La respuesta depende de dos grandes discusiones que no han tenido lugar en el país, o por lo menos, que no se han hecho visibles.

  • Primero explorar si los colombianos estamos dispuestos a pensar en la sociedad en su conjunto y no solamente en el propio beneficio. Ésta es una medida de la solidaridad. De hecho, existen sociedades más solidarias que otras.
  • Mientras en Suecia el tráfico se detiene ante cualquier peatón, en Colombia el peatón es siempre considerado imprudente. Cuando una persona se pone en los zapatos de otro, comienza a percibirlo como un igual y puede imaginar que el sufrimiento de su situación podría ser el propio. Cuando se acepta la misma dignidad del otro, se le puede tratar como a sí mismo. Ésta es la base de la solidaridad y del bloque de constitucionalidad de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (DESC).[4]

    En sociedades en guerra social, política y económica persistente, como la colombiana, la solidaridad tiende a desaparecer. Pero eso no quiere decir que se tenga que aceptar que siga siendo así.

  • Segundo en materia de salud y seguridad social ¿cómo concretar una solución solidaria social y basada en la dignidad igual de todas las personas?
  • La respuesta no es tan difícil de imaginar. De hecho, existen sistemas de salud y de seguridad social estructuralmente más solidarios que otros. Por ejemplo, en Costa Rica -país no más rico que Colombia- el pacto socialdemócrata que dio origen a la Caja de Seguridad Social en la década del cuarenta no hace depender el plan de beneficios del valor de la cotización ni de probar la condición de pobre. Simplemente integra los recursos de todos los cotizantes que, claro está, son proporcionales a los ingresos, con los impuestos generales, y entrega servicios de salud de igual calidad y oportunidad a todos los ciudadanos y ciudadanas, sin la definición de un "plan de beneficios" ni pagos al momento de requerir la atención.

    Si no se ata el derecho al plan de beneficios que recibe cada individuo, es posible lograr realmente apoyo mutuo de ricos a pobres, de jóvenes a viejos, de sanos a enfermos.

    Más aún, si existe un sólo fondo público que ejerce como el único asegurador, sin ánimo de lucro; si este fondo cumple una función pública y no contrata a aseguradores intermediarios, los costos de transacción son menores y los resultados mejores, como lo demuestra la comparación entre los países del norte de Europa y el resto del mismo continente.[5]

    Abrir el debate antes de cerrar las puertas

    El punto central del debate es si los colombianos estamos de acuerdo con  que existan las EPS para mediar la relación entre Estado y ciudadanos en materia de salud. Esto implica aceptar o no el lucro que se deriva del equilibrio de la UPC en cada situación concreta.

    El gobierno afirma que en todos los países del mundo existen el control del gasto en salud y las formas de establecer prioridades. Esto es cierto. Pero el proceso en cada país es muy distinto, según predomine o no el interés público sobre las relaciones de mercado.

    Se puede demostrar que en el Servicio Nacional de Salud (SNS) inglés, el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE, por su sigla en inglés), no se dedica a establecer "el contenido del plan de atención primario cubierto con recursos públicos"[6], como afirma el gobierno, sino a "garantizar que cada uno tenga igual acceso a tratamientos médicos y a atención de alta calidad en el SNS, sin importar dónde viva"[7] (puesto que de esto no depende si el paciente es atendido).

    En contraste, el famoso Plan Concertado standard del Estado de Oregon en Estados Unidos, es sólo "un plan limitado de servicios médicos [que] cubre un número limitado de adultos sin seguro médico que no reúnen los requisitos del programa tradicional de Medicaid".[8] ¿Es lo mismo? Definitivamente no. El conocimiento o la "evidencia científica" puede ser una guía para mejorar las decisiones médicas o las de los ciudadanos, como lo afirma el NICE en todos sus documentos, y no un medidor de beneficios pagados por el Estado.

    Abramos el debate. Esto, sin duda alguna, mejorará el resultado. El afán del gobierno en aprobar la ley ordinaria, incluso antes de la ley estatutaria, no hará más que cerrar la puerta. Claro está que antes cabe la pregunta: ¿alguien quiere abrir la puerta?

    * Médico, especialista en Bioética. Magíster y Doctor en Historia, Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.

    Notas de pie de página


    [1] Gracia D. ¿Qué es un sistema justo de programas de salud? Principios para la asignación de recursos escasos. En: Gracia D. Introducción a la Bioética. Bogotá: El Buho, 1991: 61-86.

    [2] Starr P. La transformación social de la medicina en los Estados Unidos de América. México: Fondo de Cultura Económica, 1991: 523.

    [3] Davis K, Shoen C, Stremikis K. Mirror, Mirror on the Wall. How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally. 2010 update. London: The Commonwealth Fund, 2010.

    [4] Muguerza, J. La alternativa del disenso (En torno a la fundamentación ética de los derechos humanos). En: Peces-Barba G. (ed.) El fundamento de los derechos humanos. 1989. Madrid: Debate: 19-56.

    [5] Lundberg O, Åberg Yngwe M, Kölegård Stjärne M, Björk L, Fritzell J. The  Nordic Experience: Welfare States and Public Health. Health Equity Studies, N° 12. Stokholm: Centre for Health Equity Studies (CHESS) Stockholm University/Karolinska Institutet, 2008.

    [6] Como afirma el gobierno en la exposición de motivos del proyecto de ley estatutaria.

    [7] Traducción libre de la presentación del NICE en su página web:
    http://www.nice.org.uk/aboutnice/whoweare/who_we_are.jsp (consultado el 06 de noviembre de 2010).

    [8] Ver: http://cascades.thebeehive.org/es/health/paying-health-care/plan-de-salud-de-oregon-oregon-health-plan-ohp (consultado el 06 de noviembre de 2010).

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