Las cuentas impagables del sistema de salud

La llamada “Ley de punto final” no es más que una ilusión: en el sistema de salud colombiano no se sabe cuáles deudas son reales. Y en estas  condiciones nos llegó la pandemia.

Iván Jaramillo Pérez*

No resuelve sino un pedacito del problema

El presidente Duque celebra con frecuencia la expedición de la “ley de punto final” que pretendió cancelar las deudas históricas o acumuladas con las diversas entidades del sector de la salud.

Esta ley tiene un mérito que no se puede desconocer como parte de la gestión del exministro Juan Pablo Uribe. Pero se trata de un logro muy limitado, que se presentó engañosamente ante la opinión colombiana.

En el sector existen tres clases de deudas: una pequeña, una mediana y una grande. Solo se ha pagado parcialmente la pequeña, de $1,5 billones, y se destrabó el flujo del pago de la deuda intermedia, superior a los $5,5 billones; pero la deuda grande, que en los libros de la Supersalud llega a $34 billones, está intacta.

Podría decirse que la ley es de punto final para el 5% de la cartera, de punto y coma para el 15% y de puntos suspensivos para el 80% de las deudas.

En lo que sigue explico la síntesis anterior, en un lenguaje que no puede evitar algo de la jerga propia del enredado sistema de salud que tenemos en Colombia. Pido excusas y un poco de paciencia.

Los tres tipos de deuda

1. La deuda grande es la cartera “ordinaria” entre las IPS y las EPS: las primeras prestan los servicios; las segundas, que son las aseguradoras, deben pagar esos servicios.

Las cuentas pendientes se reportan a fin de año a la Superintendencia Nacional de Salud. Al menos el 40% de los $34 billones informados está en mora y, por lo tanto, es deuda consolidada.

2. Las deudas “extraordinarias” incluyen las medianas y las pequeñas; provienen de los “recobros” por los servicios no incluidos en el POS que estén autorizados por la Sentencia T-760 del 2008. Esta decisión de la Corte Constitucional, entre otras cosas, estipuló lo siguiente:

• Las entidades territoriales responden por los pagos extras al régimen subsidiado, rubro que acumuló más de $1,5 billones en 10 años; esto es lo que hoy llamamos deuda “pequeña”.
• La Nación debería pagar por medio del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga) —hoy conocido como ADRES— los recobros del régimen contributivo por servicios no incluidos en el POS. Estas cuentas son la deuda “intermedia”, que hoy suma $5,5 billones.

Pagó la deuda pequeña

Lo que aquí llamo sin sonreír “deuda pequeña” de $1,5 billones es —quién lo creyera— la más importante políticamente:

• Es motivo de conflicto permanente entre el Gobierno nacional y los gobernadores y alcaldes distritales, ya que estos últimos, pese a la Sentencia T-760 del 2008, se han resistido siempre a asumir la deuda por los servicios no contemplados en el POS que se presten al régimen subsidiado.
• La prioridad que se le dio al pago de esta deuda debe entenderse como un tratado de paz entre la Nación y las entidades territoriales; eso explica que el ministro Uribe saliera con los aplausos de todos los partidos. Para esta deuda pequeña sí hubo “ley de punto final”.

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Facilitó el pago de la dudosa deuda intermedia

Es decir, de los $5,5 billones con destino a las EPS por concepto de servicios no incluidos en el POS dentro del régimen contributivo, más algunos del seguro de accidentes de tránsito (SOAT).

La “deuda intermedia” no es importante políticamente; no afecta a gobernadores y alcaldes; pero sí es de interés para los congresistas que apadrinan, como aves de rapiña, a las EPS.

Para las EPS este pago es esencial, y seguramente su asociación (ACEMI) ha hecho lo posible por romper las trabas del ADRES y obtener el giro automático de los recobros, en los que habría techos, pero no auditoría. De esa forma, las EPS tendrían una bolsa de recursos adicionales de libre destinación.

Lo importante es que estos recursos hipotéticos para la “deuda intermedia” representan las utilidades de las EPS durante los últimos años. Con el tiempo, el modelo de negocio de las EPS se convirtió en esperar el pago de los recobros por servicios no incluidos en el POS y funcionar mientras tanto con las Unidades de Pago por Capitación (UPC) recibidas, cuya función es pagar los servicios del POS.

Lo anterior implica que las EPS redujeran tanto como sea posible los servicios del POS, incluso negando su prestación y multiplicando los recobros por servicios que están en el POS. Este proceder perjudica las finanzas del Estado.

Para aprovechar este método, algunas EPS “visionarias” —lideradas por Carlos Palacino, expresidente de Saludcoop— crearon grupos de especialistas en recobros y expertos en cobrar lo que sí pertenecía al POS como si no hiciera parte del servicio.

La Corte Constitucional no previó este vacío legal al expedir la sentencia T-760 del 2008, que defendió muy bien los derechos de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), pero que fue tremendamente ingenua y perjudicial en su diseño financiero.

Muy pocos analistas advertimos este efecto perverso en ese momento, cosa que habría podido evitarse con una simple medida: aumentar el valor del UPC según el valor estimado de los servicios que no hicieran parte del POS.

El enredo del SOAT

El ADRES, que asume el costo del SOAT, se volvió un fondo con cientos de miles de cuentas pendientes, múltiples requisitos y papeleo.

La maraña es tal que la auditoria de esa entidad cuesta más de $100.000 millones anuales, con el agravante de que hasta ahora nadie ha sido capaz de ejecutar esa auditoria; varias firmas lo han intentado y han acabado en la quiebra.

Este desorden produce un retraso asfixiante para el flujo de recursos hacia las EPS, retraso que a su vez ha aumentado la corrupción: como se necesitan tantos auditores profesionales, muchos de ellos han creado su propia “microempresa de mordidas”, que las EPS y las IPS deben pagar para agilizar sus cuentas y tener la liquidez necesaria para pagar el SOAT y los servicios no incluidos en el POS.

Por ese motivo, fue una buena decisión establecer un sistema de techos máximos por recobro, con giros automáticos a las EPS, sin auditoria y, de paso, sin corrupción; así, se trasladó el riesgo y el eventual negocio a las aseguradoras.

En conclusión, aunque la deuda intermedia de $5,5 billones —equivalente al 15% de todas las deudas— no se ha pagado totalmente, sí se destrabó su flujo con esta ley; en este caso, se llamaría “ley del punto y coma”.

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La pregunta del millón: cuánto les deben las EPS a las IPS

Según los libros contables, la diferencia entre servicios prestados y pagos recibidos entre las EPS e IPS oscila entre $24 y $34 billones; equivale al 80% de todas las deudas.

El hecho de que esta deuda esté registrada contablemente no significa que sea cierta, pues el 60% de su valor son cuentas en trámite de pago con auditoria previa; realmente solo el 40% es deuda morosa o cartera consolidada.

Por otra parte, las IPS —cerca de mil hospitales públicos y varios miles de clínicas, farmacias y consultorios privados— acostumbran a fingir que se les debe mucha plata para lloriquear ante el Estado y recibir pagos anticipados. Por ejemplo, si reciben un pago del ADRES por giro directo, lo registran como anticipo y mejoran su caja; pero no disminuyen la cartera que ha sido pagada en la misma proporción.

Las IPS argumentan que pagan con sobrecostos los servicios de su propia red. Señalan a las EPS: dicen que se quedan con el dinero; que, gracias a la integración vertical, no prestan los servicios a los afiliados, y que no pagan a tiempo los servicios a las IPS. Aún más, insinúan que convierten el dinero de la salud en utilidades para otros negocios o en un depósito con intereses en el sistema financiero nacional o internacional.

Para evitar la “viveza” de las EPS, la ministra de Salud Beatriz Londoño expidió en el 2011 el equivalente a una ley de punto final: estableció “giro directo” entre el ADRES y las IPS, para que estas no recurrieran a las entidades territoriales o las EPS; hoy, el 70% de la UPC llega directamente a los prestadores para evitar que se desvíen fondos.

La pregunta clave, ¿por qué la deuda consolidada entre EPS e IPS supera los diez billones de pesos?

Para saberlo, se deberían liquidar los contratos de prestación entre EPS e IPS, porque los servicios de salud a veces se prestan sin contrato o con contratos que nunca se liquidan; en la administración pública todos se deben liquidar cuatro meses después de terminados. En otras palabras, no se sabe cuáles deudas son reales.

Esta situación de ambigüedad e indefinición es mejor para las EPS: nunca les pueden cobrar lo que deben por vía coactiva; a las IPS también les conviene porque pueden, como se dijo, lloriquear indefinidamente ante el Estado. En este caso, estamos ante la ley de puntos suspensivos.

* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.