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La salud en Colombia: más claridad, pocos avances

Escrito por Iván Jaramillo
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Han mejorado los flujos financieros, los gobiernos locales comienzan a retomar el control y hay tres proyectos de ley promisorios, pero la crisis es estructural y seguirá golpeando en este 2013. Por qué estamos donde estamos y para dónde vamos.

Iván Jaramillo Pérez *

Un sistema insostenible

Durante las discusiones previas a la aprobación de la ley 100 de 1993, analistas internacionales formularon un pronóstico pesimista: un sistema de salud fundamentado exclusivamente en la lógica del mercado — es decir, sobre la demanda y la utilización de servicios en forma ilimitada — tiende a explotar, porque a la larga resulta insostenible financieramente.

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Los entes territoriales serían socios de las EPS–S. El experimento avanza con los modelos en Salud Capital en Bogotá y la EPS Mixta en Antioquia.
Foto: asmedasantioquia.org
 

En efecto: los servicios de salud no funcionan como la sal u otros alimentos, cuyo consumo tiene un límite natural. Se parecen más a las corbatas en los hombres o a los zapatos en las mujeres, cuya demanda no tiene límite conocido.

Podría aducirse que la ausencia de enfermedad es un límite natural… pero cuando el Plan Obligatorio de Salud (POS) está definido como “un conjunto de 5.874 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios, y más de 730 medicamentos para la atención de toda y cualquier condición de salud, enfermedad o patología para usuarios de todas las edades” (ver definición oficial del Ministerio de Salud y Protección Social) y además existen más de 2.000 instituciones públicas y privadas interesadas en “vender” estos servicios como mercancías para poder subsistir, cubrir la nómina y generar utilidades, entonces la producción de servicios encierra un incentivo perverso que no necesariamente es producir salud. El problema se complica cuando el usuario cree erróneamente que un mayor consumo de medicamentos y de procedimientos garantiza una mejor salud.

Aun peor, cuando la demanda injustificada hace parte del “derecho a la salud” y entonces tiene su propio mecanismo de adquisición — llamado “derecho” — diferente del dinero y “tutelado” no solo por los jueces, sino por la propia Corte Constitucional.

De esta forma se cierra el círculo, virtuoso para unos y vicioso para otros: los oferentes no tienen límite para vender y los demandantes tampoco para consumir.

Cómo llegamos aquí

En la etapa inicial del sistema de aseguramiento, los usuarios no conocían sus derechos ni usaban la tutela. Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) hicieron su agosto: casi todas se dedicaron a crear redes privadas de servicios de salud, gracias a las utilidades que dejaba la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Algunas lo hicieron a título institucional — como Saludcoop, que hizo lo menos malo — porque otras convirtieron a sus socios privados en prósperos empresarios de clínicas y comercializadores de medicamentos.

Bajo el régimen contributivo, la UPC subsidió de alguna forma a las empresas de medicina prepagada.

Pero el sistema ya maduró. Los derechohabientes aprendieron a pedir. Y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) aprendieron a vender. Hoy difícilmente las EPS generan utilidades, porque para bien o para mal el manejo por capitación de la salud, la existencia de un POS y los límites monetarios de la UPC ahora sí obligan a ejercer un severo control de costos.

Pero desde la ley 715 de 2001 a alguien se le ocurrió introducir el concepto de NO POS, avalado posteriormente como un derecho por la sentencia 760 de la Corte Constitucional. Fue como disparar la válvula de seguridad de una olla a presión: los recobros por estos conceptos llegaron súbitamente a 2,4 billones en 2010 y, tras ellos, la corrupción del régimen contributivo.

Entre tanto el régimen subsidiado — con un POS recortado a solo el 64 por ciento de los servicios — debió recurrir al uso indiscriminado de la tutela, creando un nuevo tipo de enfermedad: “la tutelitis”.

 

La crisis de la deuda

Los “paganinis” son finalmente los proveedores: la crisis reventó en la deuda impagable de las EPS con la red pública y privada de IPS, que algunos estiman en 6 billones si se suman otros acreedores menores:

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Los servicios de salud funcionan como las corbatas en los hombres o a los zapatos en las mujeres: su demanda no tiene límite conocido.
Foto: rovira-tolima.gov.co
 

-Las EPS del contributivo dicen que no pagan medio billón a los hospitales, porque a su turno el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) les debe 2,6 billones de pesos y que solo les pagará 0,4 billones;

-Las EPS–S (del régimen subsidiado) durante muchos años han señalado a los municipios como los culpables del infarto financiero: “los alcaldes son corruptos y se roban la plata. Por eso no pagamos. Hay que eliminar su intermediación: así todo se arreglará”, decían sus voceros.

Efectivamente, la ley 1438 de 2011 les hizo caso a las EPS–S y a sus asesores del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y del Banco Mundial (BM): estableció el giro directo del Fosyga a las EPS-S, sin pasar por el retén y el control de los municipios.

Pero ¡oh sorpresa! Una vez realizado el cruce de cuentas, se encontró que las EPS–S debían 2,1 billones de pesos a los hospitales, mientras que los municipios solo les debían 0,4 billones a las EPS.

La diferencia estaba debidamente guardada en las “cuentas maestras” de los Fondos Locales de Salud gracias, entre otras cosas, al control electrónico de la banca y a la buena gestión de las alcaldías, quienes en efecto habían puesto un sano retén a los pagos indebidos a las EPS-S.

De otra parte, si el paso de los recursos por los municipios era una intermediación innecesaria y costosa, también podía serlo su paso por las propias EPS. Durante la administración de Beatriz Londoño se logró que el Ministerio de Salud–Fosyga gire en forma directa a los hospitales hasta el 70 por ciento de los recursos.

En fin, se eliminó la intermediación municipal en forma total, en forma parcial la de las EPS–S y quedó abonado el terreno para una eventual retoma estatal de la gestión financiera.

Ganando plata a escondidas

Entonces, si los municipios solo deben 0,4 billones de pesos a las EPS-S, ¿qué pasó con los 1,7 billones restantes que deben las EPS-S a los hospitales? ¿Serán acaso “utilidades” retenidas por las EPS–S? ¿Si el Fosyga y los entes territoriales no les deben a las EPS-S, cómo han podido éstas acumular semejante deuda, sin respaldo, en menos de 10 años?

Al parecer, la explicación es sencilla: desde hace un buen tiempo las EPS-S no generan utilidades, pero esto tiene sin cuidado a sus socios privados. Como ellos aportaron un capital inicial, ahora exigen el derecho de red, es decir un cierto grado de integración vertical — proporcional a sus aportes de capital — lo cual les permite obtener las utilidades que no consiguen sus EPS–S. Se reflejan en los balances de sus IPS privadas y de sus comercializadoras de medicamentos.

De otra parte, mientras las facturas de las redes privadas de sus socios se pagan oportunamente, los afiliados subsidiados son atendidos especialmente en los hospitales públicos y en las ONG, cuyas facturas se acumulan.

En resumen: las deudas de las EPS–S — especialmente con las redes públicas y asimiladas — y las utilidades que han obtenido los socios privados de las EPS del Régimen Subsidiado, gracias al llamado “derecho de red”, son la misma cosa y ascienden a 1,7 billones de pesos.

Frente a semejante atraco, ¿qué dicen el gobierno y los organismos de control?

Regreso a los municipios

Conviene recordar que la gran reforma al sistema nacional de salud tiene su origen en el impulso a la descentralización de 1990, que otorgó un papel protagónico a los municipios. Luego, la Constitución de 1991 creó las fuentes del Sistema General de Participaciones, que canalizó el grueso de la financiación a la salud hacia los entes territoriales (departamentos y municipios).

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Al principio, las EPS hicieron su agosto: casi todas se dedicaron a crear redes privadas de servicios de salud. Algunas lo hicieron a título institucional — como Saludcoop—
Foto: agaviria.blogspot.com
 

Poco después, la ley 100 de 1993 creó el régimen subsidiado de salud, pero solo logró financiar un 30 por ciento mediante fuentes nuevas. El resto debió ser aportado por los municipios y departamentos, así: un 50 por ciento con recursos del Sistema General de Participaciones y el otro 20 por ciento mediante un “esfuerzo propio” de las entidades territoriales.

Casi veinte años después, la ley 1438 de 2011 transformó a las entidades territoriales: de actores protagónicos pasaron a ser espectadores del régimen subsidiado. Pero en menos de dos años, ya quedó claro que los municipios quizás no eran tan malos administradores como se decía.

Por el contrario, las EPS–S convertidas en ruedas sueltas y sin control de los municipios, se revelan hoy como deudores insolventes y es preciso calificarlas: entre malas y muy malas.

La tendencia actual es “volver al origen” bajo otra modalidad: convirtiendo a los municipios, distritos y departamentos en socios de las EPS–S, tal como se experimenta actualmente con los modelos en Salud Capital en Bogotá y la EPS Mixta de Comfama– Medellín –Antioquia.

Este nuevo modelo de negocio supone organizar sociedades por acciones con sistemas de gestión privada y despolitizada, que evite impactos financieros negativos sobre los entes territoriales, como fue el caso de la quiebra de Cali Salud, de EPS Risaralda y de EPS Caldas.

Tres leyes necesarias

Como respuesta a la profunda crisis de la seguridad social han surgido grandes expectativas sobre el desenlace de tres proyectos de ley:

  1.  que perfile mejor el derecho a la salud y lo meta en cintura, creando además mecanismos alternos a la tutela para garantizar su manejo técnico.
  2. Una ley de corto plazo que aumente la  de la red, utilizando los dineros atrapados en las cuentas maestras de los municipios por 1,7 billones pesos y en otras cuentas por 0,8 billones más.
  3. ordinaria que rediseñe el sistema, dado el nuevo mecanismo financiero del régimen  contributivo  que acaba de adoptarse mediante la reforma tributaria, las experiencias del giro directo y la propuesta de rediseñar la participación de departamentos, distritos y municipios en el manejo del sector.

Amanecerá y veremos.

* Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue director administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados. ijaramil@cable.net.co

 

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