Tras desistir del intento de “reforma estructural”, este año se aplicaron retoques que no cambian –o empeoran- la situación preocupante del servicio. Las desigualdades, los paseos de la muerte y la crisis financiera persistirán mientras no cambie el modelo.
Mario Hernández Álvarez*
Un proyecto frustrado
Aunque el gobierno anunció una “reforma estructural” para solucionar la crisis de la salud, esto no ha sucedido.
En efecto, al comenzar 2014 se encontraba en la Cámara de Representantes el proyecto de ley 210 de 2013 para su tercer debate. Se suponía que este proyecto de origen gubernamental resolvería los problemas del sistema de salud, pero la Comisión Séptima de la Cámara no hizo el debate y el proyecto se hundió por falta de tiempo para tramitarlo.
¿Por qué se hundió el proyecto, si al gobierno parecía interesarle tanto la reforma? Porque entre octubre y diciembre de 2013 se produjo una intensa movilización social en contra de esa iniciativa, encabezada por los estudiantes de medicina. Inicialmente estos se opusieron a la formación de especialistas en los hospitales sin el aval de las universidades, pero muy pronto se amplió y se generalizó la resistencia contra el proyecto. Según el movimiento opositor, la reforma no afectaba las causas de la crisis, y en cambio profundizaba el problema de fondo esto es, la intermediación financiera de las EPS y la acumulación de riqueza a expensas del dolor, la discapacidad o la muerte de muchos ciudadanos.
Una gestante tiene un riesgo de morir dos veces más alto en el régimen subsidiado que en el contributivo, y seis veces mayor que si usa medicina pre-pagada.
Los congresistas se vieron presionados por las movilizaciones y varios anunciaron su voto negativo. En este contexto, el ministro Alejandro Gaviria decidió desistir de la “reforma estructural” y anunció su decisión de proceder por decreto. El gobierno optó pues por la vía de los ajustes sin llegar a transformaciones profundas. Por eso los decretos que ha venido expidiendo tratan de “alinear los incentivos” es decir, de crear premios y castigos para que los agentes se porten bien, sin modificar el modelo de competencia regulada e intermediación financiera.
Paliativos y retrocesos
Los ajustes han resultado ser paños de agua tibia, cuando no retrocesos.
– La actualización y homologación de los planes de beneficios de los dos regímenes son consecuencia de las órdenes de la Corte Constitucional (Sentencia T-760/08), pero tampoco han significado una disminución de las tutelas. Al contrario, cada vez más tutelas tienen que ver con servicios que están dentro del POS, porque se mantienen las barreras de acceso. La razón es muy sencilla: las EPS quieren gastar menos para tener más ganancias.
– Entre tanto persisten las desigualdades en la atención. Una gestante tiene un riesgo de morir dos veces más alto en el régimen subsidiado que en el contributivo, y seis veces mayor que si usa medicina pre-pagada. Todas tienen el mismo plan, pero a las primeras se las trata como pobres, a las segundas como trabajadoras de clase media y a las terceras como ricas. Y también persisten las desigualdades en la mortalidad materna entre departamentos y regiones del país.
– La supuesta inclusión de los jóvenes fue un verdadero engaño. El Decreto 1164 de junio de este año se limitó a reglamentar la “acreditación de la condición de estudiante de dedicación exclusiva” para ser reconocido por las EPS como beneficiario entre los 18 y los 25 años, según había dispuesto la Ley 100 de 1993. Pero ahora se añade el requisito de figurar en una base de datos que el Ministerio de Educación debe actualizar y remitir cada seis meses al Ministerio de Salud y Protección Social: era más sencillo antes.
– El control de precios de los medicamentos, que viene dándose y ampliándose desde 2013, es incumplido sistemáticamente por las diez transnacionales más grandes que operan en Colombia, porque la multa es más barata que las ganancias derivadas del incumplimiento.
– La regulación sobre medicamentos biotecnológicos (Decreto 1782, septiembre de 2014) agiliza el ingreso de nuevos productores mediante un procedimiento abreviado de verificación de eficacia y calidad, para aumentar la competencia y disminuir los precios. Sin embargo las grandes transnacionales ya comenzaron a comprar las empresas nacionales que producen genéricos y biotecnológicos para seguir manejando los precios a su antojo. Tal es el caso de Sanofi, ahora dueña de Genfar.
– El decreto sobre oferta de servicios estatales allí donde el mercado no funciona (como decir la región amazónica) es simplemente una delegación a los entes territoriales y a los pocos hospitales existentes, sin conciencia sobre la especificidad de aquellas comunidades ni sobre las dificultades para su atención oportuna.
-Y mientras tanto aumenta la presión sobre los hospitales mediante la firma obligatoria de acuerdos de ajuste fiscal y financiero, para poder sobrevivir con los dineros recaudados. Pero las EPS ponen reparos a cerca del 50 por ciento de sus facturas y siguen creciendo las deudas con todos los hospitales y clínicas del país. Por esta vía se avanza hacia la quiebra y la venta de los hospitales al mejor postor. El grupo Saludcoop sigue estando intervenido por el gobierno sin que se recuperen los recursos apropiados indebidamente en los años anteriores.
 Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, Antioquia. Foto: Wikimedia Commons |
El paseo de la muerte
En mayo de este año la Corte Constitucional anunció su aval al proyecto de ley estatutaria en salud aprobado por el Congreso en junio de 2013, con “modificaciones y condiciones” sobre algunos artículos. Tanto el presidente Santos como el presidente de la Corte, Luis Eduardo Vargas, dijeron públicamente que ahora sí se acabaría el “paseo de la muerte”.
Pero la población no parece haber percibido cambio alguno. Todos los días se dan nuevos casos de discapacidades o muertes evitables por atención tardía, demoras en la autorización o falta de camas en servicios especializados. Por más que exista la ley estatutaria, estas barreras se mantendrán mientras los intermediarios sigan enriqueciéndose con el manejo de dineros públicos.
El almendrón de la ley estatutaria consiste en un conjunto de criterios para definir el “núcleo esencial” del derecho fundamental a la salud. Pero esto no se hará mediante un plan de beneficios (o POS), sino mediante un decreto del Ministerio de Salud que definirá los “servicios y tecnologías” que quedarán “excluidos”.
Si a una persona le quedó excluido el servicio o la tecnología que salvaría su vida, el Estado no pagará por ello. Es lo que le está ocurriendo a Camila Abuabara. Tres de los seis criterios de exclusión le caben a este caso, pues no tiene “evidencia científica” sobre la “efectividad clínica” (costo-eficacia), el servicio se presta en el exterior y es de carácter experimental. En estas condiciones, el Estado no pagará por su atención y tendrá que venir a Colombia a que su EPS Sanitas le resuelva su situación, tarde, como hasta ahora lo ha hecho.
No en vano este sector se denomina hoy como el “complejo médico industrial y financiero” de la salud.
Esa es la primera consecuencia visible de la ley estatutaria, aun antes de la sanción presidencial, muy a pesar de las “modulaciones y condiciones” de la Corte Constitucional.
Esta ruta es perversa porque nos obliga a comparar cuánto vale la vida de cada ciudadano. Pero la vida humana se mide no por el valor monetario sino por la dignidad, ese valor intrínseco que no puede transarse y que, como fin en sí misma, es igual para todos.
En vez de obligarnos a esa comparación, el Estado debería reorganizar el sistema y atacar las causas de los sobrecostos de la atención en salud, que se ha convertido en un nicho de acumulación de riqueza de carácter transnacional. No en vano este sector se denomina hoy como el “complejo médico industrial y financiero” de la salud.
Sobre la base de su jurisprudencia anterior, la Corte trató de disminuir las limitaciones del derecho a la salud que conllevaba la ley estatutaria. Entre otras cosas, la Corte retiró las expresiones que pudieran usarse para recortar más el derecho; mantuvo el uso de la tutela como mecanismo de protección, aun frente a las exclusiones; desvinculó la sostenibilidad fiscal del acceso a los servicios en casos concretos; retiró la exclusión de bienes y servicios que no estuvieran directamente relacionados con el tratamiento; retiró la expresión “inicial” para las autorizaciones en caso de urgencias; y, en últimas, dejó claro que todo lo que no está excluido está incluido.
Bajo esas circunstancias el gobierno y las EPS están preocupados por la “sostenibilidad financiera” del sistema, pues el negocio no funciona si no deja ganancia a los intermediarios. La intermediación cuesta, y si no se aumenta la Unidad de Pago por Capitación (UPC), muchas EPS dirán que no vale la pena seguir en el negocio.
 La Corte Constitucional mantuvo el derecho de tutela como único mecanismo de protección, aún frente a exclusiones, de los pacientes frente a las eps. Foto: Wikimedia Commons |
¿Es posible cambiar?
En el mundo existen sistemas de salud menos costosos y más eficaces, por los hechos simples de (a) controlar los negocios, y (b) utilizar los recursos públicos para integrar la atención con la prevención de las enfermedades.
De esta manera sí se puede tener un sistema sin intermediación financiera, donde los profesionales y trabajadores del ramo antepongan su compromiso con la salud del paciente a la búsqueda de riqueza, como está ocurriendo hoy, con la anuencia de los programas de formación en salud, otro negocio descontrolado.
Necesitamos construir una nueva manera de entender y realizar nuestra salud. Pero aún estamos muy lejos, porque seguimos pensando en consumir, más que en vivir bien, con agua potable, ambiente sano, vivienda y trabajos dignos, superando el extractivismo depredatorio en el que estamos.
* Médico, bioeticista, magíster y doctor en Historia, profesor asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Miembro de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR).
