La salud en crisis: ¿por qué fracasan las intervenciones a las EPS?

Un nuevo informe de la Contraloría General, basado en los estados financieros certificados de las 29 EPS que operan en Colombia, confirma el desastre del sistema y en particular el fracaso de las intervenciones estatales.

Por fin, una fuente confiable

Lo primero que destaca este informe —el mejor que ha producido la Contraloría en mucho tiempo sobre las EPS— es que no se basa en cifras parciales ni en interpretaciones interesadas, sino en los estados financieros dictaminados por revisores fiscales y contadores públicos, como exige la ley.

A diferencia de los reportes del Ministerio de Salud, de la Superintendencia o incluso de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina (ACEMI), que a menudo usan cifras sin certificar, este informe se apoya en información contable debidamente auditada. Lo anterior es importante porque la contabilidad de las EPS es compleja: se basa en el principio de causación y en reservas técnicas, como ocurre con las compañías de seguros.

Por eso no basta con que médicos o funcionarios den opiniones sobre el uso de los recursos: solo los contadores pueden certificar la veracidad de la información financiera. Y como los auditores en salud muchas veces dependen de las propias EPS, sus informes carecen de independencia y fiabilidad para los actores del sistema.

El caos informativo

El sistema de salud colombiano tiene muchos mecanismos de información, pero estos son incongruentes: los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS), los reportes sobre la Unidad de Pago por Capitación (UPC), los formularios a la Superintendencia y los estados financieros públicos no coinciden entre sí. Peor aún: los informes firmados por gerentes o interventores, aunque cumplen las Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF), no aclaran si los gastos registrados realmente corresponden al Plan Básico de Salud.

La Contraloría advierte que esta falta de consistencia técnica ha dificultado decisiones cruciales como el cálculo de la UPC, y ha llevado incluso a sentencias de la Corte Constitucional sin suficientes bases contables y, en consecuencia, sin adecuada sustentación jurídica.

¿Qué encontró la Contraloría?

Al 31 de diciembre de 2024, apenas seis de las 29 EPS cumplían los tres requisitos financieros mínimos: capital mínimo, patrimonio adecuado e inversión de reservas técnicas. Estas seis EPS cubren a 5,7 millones de afiliados, es decir, apenas el 10,9 % del total nacional.

El informe también señala que 27 EPS mantienen sus gastos administrativos entre el 4 % y el 8 % del ingreso por UPC, como lo exige la norma, y que muchas utilidades han sido reinvertidas en vez de repartirse entre los accionistas. Pero no analiza el efecto de las uniones temporales y consorcios de Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) que manejan grandes sumas sin control suficiente.

Las cifras del colapso

La siniestralidad promedio de las 29 EPS fue de 110,1 %, lo que significa que gastaron más en salud de lo que recibieron por UPC. 

Tan solo una EPS (Cajacopi Atlántico) registró una siniestralidad inferior al 100 %, mientras que otras, como Ferrocarriles Nacionales, superaron el 130 %.

Como consecuencia, el 89 % de las EPS (incluidas las nueve intervenidas) no cumple las condiciones financieras exigidas, pese a atender al 90 % de la población. 

De las 29 EPS analizadas:

• 15 no cumplen con el capital mínimo,
• 14 no cumplen con el patrimonio adecuado,
• 22 no cumplen con la inversión de reservas técnicas.

En el caso de Sanitas EPS, por ejemplo, el déficit de patrimonio es de 316.684 millones y el de reservas técnicas de 272.698 millones.

Además, el 56,6 % de los afiliados del país estaban adscritos a EPS bajo intervención o medidas especiales. 

La deuda total del sistema era de 32,9 billones de pesos, de los cuales 24,4 billones corresponden a las EPS intervenidas.

Sin mejora en la atención

Entre 2023 y 2024, las PQR (Peticiones, Quejas y Reclamos) aumentaron en 13 %, pasando de 1.308.706 a 1.614.622. 

La Nueva EPS encabezó la lista, con 323.682 PQR (21,8 % del total). 

El 91 % de las PQR estuvo relacionado con barreras de acceso: demoras en autorizaciones, falta de medicamentos, negativa de citas o tratamientos.

También aumentaron las acciones de tutela, sobre todo por:

• demoras en procedimientos médicos (45.002 casos),
• entrega de medicamentos (36.002),
• asignación de citas (34.004),
• tratamientos integrales (32.014), y
• apoyo para transporte o viáticos (28.003).

La Contraloría concluye que las intervenciones de la Superintendencia no han resuelto los problemas financieros de las EPS, y que la falta de acciones correctivas por parte de los interventores ha agravado la crisis, afectando la calidad y la continuidad de los servicios de salud.

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