Si el Congreso aprueba el proyecto de reforma a la salud, volveríamos al modelo centralizado, politizado y corrupto que existía antes.
Iván Jaramillo*
La reforma a la salud
En los próximos días comenzará la discusión del proyecto de ley que reforma el sistema de salud en Colombia.
El proyecto fue radicado el pasado 20 de julio por la bancada de Cambio Radical y cuenta con mensaje de urgencia del gobierno. Esto quiere decir que, por solicitud del ejecutivo, esta iniciativa no tendrá cuatro, sino apenas tres debates.
Estas son tres de las medidas más llamativas del proyecto:
- Se eliminan las competencias de los alcaldes y gobernadores y en su lugar se crean unas Áreas Territoriales de Salud (ATS), que no corresponden con las divisiones político administrativas, es decir, que pueden abarcar varios municipios y departamentos;
- Las actuales Entidades Promotoras de Salud (EPS) pasan a llamarse Aseguradoras de Salud (AS) y sus funciones se reducen significativamente;
- La Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)—y no cada EPS—pagará directamente a los prestadores de salud, a los proveedores y a los demás actores del sistema.
En suma, se trata de una reforma que centraliza el sistema de salud, y que nos devuelve a lo que ocurría en la segunda mitad del siglo XX. Esto contradice el artículo 49 de la Constitución, según el cual “los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada” y contradice las leyes 10 de 1990 y 715 de 2001.
Según el mensaje de urgencia del gobierno, el proyecto debe ser aprobado rápidamente por “los apremios particulares que ha impuesto la pandemia”. Sin embargo, este no puede ser un pretexto para aprobar de afán una reforma tan importante, cuyos efectos irán más allá de esta coyuntura.
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La descentralización y sus ventajas
Si se aprueba la reforma, las Áreas Territoriales de Salud sustituirían a los departamentos y municipios en la gestión del sistema.
Esto quiere decir que el sistema ya no sería gestionado directamente por los territorios, sino indirectamente por el ministro de Salud. En ese sentido, es muy probable que el proyecto reviva las treinta y seis Regiones de Salud que existían en la década del 70, cuando había un “Sistema Nacional de Salud” centralizado.
A diferencia de lo que hoy ocurre, en la segunda mitad del siglo XX la salud no era un tema políticamente importante. Por eso, la salud no era una prioridad para los alcaldes y gobernadores, y el gobierno nacional tenía la responsabilidad de gestionar el sistema.
Hoy, en cambio, es probable que la salud sea uno de los tres temas políticos más importantes. Los alcaldes y gobernadores son los líderes de la salud pública y toman medidas preventivas y de control para proteger y mejorar la salud en sus territorios. Eso asegura que el sistema responda a las necesidades de cada región y abre la posibilidad de que los dirigentes locales ajusten las medidas nacionales a la realidad del territorio que gobiernan.
Durante la actual pandemia, la descentralización del sistema de salud ha sido fundamental para que las regiones reaccionen de manera oportuna y acertada. Alcaldes como Claudia López, Jaime Pumarejo, Daniel Quintero y Jorge Iván Ospina, por ejemplo, han brillado con luz propia por su gestión frente al virus. Además, esta gestión territorial ha representado un contrapeso para el gobierno nacional.
¿Qué hubiera pasado si, antes de la llegada de la pandemia, se hubiera aprobado la reforma que hoy se estudia en el Congreso? Las medidas de salud pública en los territorios habrían sido adoptadas por funcionarios elegidos a dedo por el ministro de salud de turno.
Además, muy probablemente, los congresistas tendrían cuotas políticas en las Áreas Territoriales de Salud, que responderían a sus intereses y dejarían de manos atadas a los alcaldes y gobernadores.
Por último, hay que resaltar que, en el resto de América Latina, los modelos de salud más exitosos van en la vía del aseguramiento y la descentralización:
- Argentina, con población más anciana que la nuestra y con un modelo radicalmente descentralizado, tiene uno de los mejores indicadores en la gestión de la COVID-19;
- Costa Rica y Uruguay, que tienen sistemas que operan en pequeños territorios, han tenido desde hace años una cobertura universal de aseguramiento en salud con excelentes resultados;
- En cambio, Ecuador, Perú y Brasil, que aún mantienen “sistemas nacionales de salud” centralizados y sin aseguramiento, tienen los peores resultados en la actual coyuntura.
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El riesgo de corrupción
En el imaginario popular, toda medida que vaya en contra de las EPS y que las modifique es positiva.
Los medios de comunicación han tenido un papel importante en esa estigmatización: siempre se destaca el caso de la persona a quien no le dieron un medicamento oportunamente o que murió haciendo fila en la EPS, pero no se destaca que las personas más pobres tengan acceso al tratamiento de enfermedades de alto costo, como cáncer o VIH.
Por eso, los políticos que plantearon esta reforma quieren ganar puntos quitándole poder a las EPS y reduciéndolas al máximo. En este caso, la reforma propone que las EPS pierdan la función de pagarles a los prestadores de servicios y que dicha función pase directamente a la ADRES.
Para no dejar a las EPS con los brazos cruzados, el proyecto propone además que estas entidades “representen” a los afiliados ante los prestadores, pero sin poder tomar ninguna decisión. Es decir, las EPS ya no tendrían la función de organizar redes, dar autorización ni pagar servicios.
Lo que no nos cuentan los redactores del proyecto es que este nuevo modelo tiene un altísimo riesgo de corrupción. Al centralizar todos los pagos en la ADRES, se crea un incentivo para que los políticos intervengan y hagan lobby desde una oficina en Bogotá para dirigir los contratos, los nombramientos y los pagos.
Justamente eso era lo que ocurría cuando existía el Sistema Nacional de Salud, altamente centralizado, clientelista y corrupto.
¿Ignorancia o complicidad?
Es muy extraño que el presidente y el ministro de salud, Fernando Ruiz, se hayan dejado engatusar por unos senadores vivos que poco o nada saben de la administración pública y de la economía de salud.
Al respaldar este proyecto, dándole mensaje de urgencia, deja pasar la oportunidad de redactar y discutir una buena iniciativa, que de verdad corrija los problemas del actual sistema.
En cambio, el proyecto que hoy cursa en el Congreso pretende revivir el peor sistema de salud posible: un modelo clientelista y corrupto, que nos devolvería en el tiempo unos sesenta años.
Quizás, el gobierno nacional quiere ganar legitimidad en el Congreso y quitarle protagonismo a los alcaldes y gobernadores, que hoy le hacen contrapeso a cambio de venderle su alma al diablo.
