La ley ordinaria de la salud: ¿qué podemos esperar? - Razón Pública
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La ley ordinaria de la salud: ¿qué podemos esperar?

Escrito por Iván Jaramillo
Iván Jaramillo

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Cómo llegamos a la crisis y qué propone el gobierno para salir de ella.  “Gestoras de salud”, “Salud-mía”, “Mi plan”…y, sobre todo, quién va a manejar las entidades que prestan los servicios de salud. Medellín da un buen ejemplo.

Iván Jaramillo Pérez*

Derecho a la salud

Reformas y remiendos

Con la Ley 10 de 1990, con la Constitución de 1991 y con la Ley 100 de 1993, el sector de la salud fue sometido a una doble o quizás triple descentralización:

  • primero, una descentralización territorial, que les dio a las entidades territoriales un papel relevante;
  • segundo, una descentralización institucional complementaria que otorgó autonomía a la gestión hospitalaria, y
  • tercero, una descentralización (o desmonopolización) del aseguramiento y la irrupción de más de 60 entidades promotoras de salud, o EPS.

Las bondades y limitaciones del sistema creado hace veinte años han dado pie a una seguidilla de ajustes y reformas:

  • primero, con la Ley 715 de 2001, se intentó hacer compatibles la descentralización territorial y la desmonopolización del aseguramiento;
  • luego, con la Ley 1122 de 2007, se buscó rescatar la salud pública, la atención primaria y el mejoramiento de la calidad, conceptos que habían quedado en tela de juicio ante el embate del “aseguramiento”;
  • 4 años más tarde, la Ley 1438 de 2011 creó un sistema de “giros directos” a los hospitales para eludir las múltiples intermediaciones en el manejo de los recursos.

De otra parte, las sentencias de la Corte Constitucional abrieron los límites del Plan Obligatorio de Salud (POS) y se produjo la avalancha del “no POS” y de los recobros, corrompiendo y amenazando la estabilidad financiera del sector y del Estado.

A diferencia de hace 20 años, cuando la salud no era, según los parlamentarios, un tema de “interés político”, hoy todos los sectores afectados han tomado parte activa en el debate, donde existen muchos intereses encontrados.

A diferencia de hace 20 años, cuando la salud no era, según los parlamentarios, un tema de “interés político”, hoy todos los sectores afectados han tomado parte activa en el debate, donde existen muchos intereses encontrados.

Los afectados actúan como un gran sindicato que, a diferencia de la educación, presiona por más recursos y ha logrado un aumento significativo de su participación en el presupuesto.

De otra parte, ha aumentado la conciencia sobre el derecho a la salud entre los usuarios, cuando el aseguramiento formal está en más del 97 por ciento, aunque el acceso a los servicios se haya visto desbordado por esa alta demanda.


Protestas en contra la reforma a la salud en la
Plaza de Bolívar.
Foto: Juan Carlos Pachón

Muchas expectativas

Esa situación obligó al gobierno Santos a tramitar una ley estatutaria que pusiera en cintura el derecho a la salud, y a presentar ahora otro proyecto de ley ordinaria.

Se espera que las reformas de esta ley ordinaria sean  de fondo y no apenas  cosméticas. Para la “izquierda sanitaria” (como en su momento se llamó un movimiento similar en Brasil) se trata de acabar con el “negocio” y la “mercantilización”; para los prestadores la expectativa es acabar con la intermediación que causa una deuda creciente y que oscila entre 4 y 10 billones de pesos. Por su parte, para los ciudadanos comunes y corrientes  se trata sencillamente de mejorar el acceso y la calidad.

Este proyecto de reforma tiene cuatro temas que el gobierno considera centrales:

1- La reforma de las EPS bajo el nuevo disfraz de “gestoras de salud”;

2- La centralización del manejo de los recursos mediante la entidad Salud-Mía;

3- La reforma y ampliación del POS, denominado ahora “Mi plan”, y

4- La administración de las redes de servicios a cargo de las gestoras dentro de los nuevos límites de las áreas sanitarias.

Pero la reforma sería una burla si no es capaz además de encontrar una respuesta a la crisis hospitalaria causada por las deudas inmensas que aquejan a los prestadores, así como una solución al atraso tecnológico en la red pública.

El ministro Alejandro Gaviria, promotor del proyecto, entró pisando duro luego de conseguir la aprobación de la ley estatutaria y la primera vuelta de la ley ordinaria en el Senado, pero cometió un gran error de principiante y, en lugar de dedicarse a cuidar las “manzanitas claves” del proyecto, le empezó a añadir más: nuevos tratamientos al recurso humano, a los especialistas, a las universidades y a los estudiantes.  

Es claro que quienes definen con quién se contrata y a qué precio se pagan los servicios tienen en sus manos la posibilidad de capturar rentas y beneficios financieros a costa de los servicios de salud.

Así se echó a todos los gremios encima. Ahora quiere enmendarse y adelgazar el proyecto reduciéndolo de 90 a menos de 20 artículos.

Salud-Mía y las nuevas gestoras de salud

El proyecto que ahora se tramita crea un nuevo ropaje para las EPS y las denomina “gestoras de salud”, pero esto podría ser simplemente, como dice el adagio popular, “la misma perra con distinta guasca”.

Se afirma que las nuevas gestoras no manejarán recursos porque toda o gran parte de la gestión de tesorería, como cobrar y pagar (no se sabe aún si afiliar también), quedará en manos de Salud-Mía. Pero las gestoras conservarán la ordenación del gasto y el manejo de la contabilidad, y con ella el control de costos y la posibilidad de cobrar utilidades.

De hecho, este modelo ya funciona desde hace más de dos años para un 70 por ciento de los recursos del régimen subsidiado, sin que por esto se vea afectado el negocio de las EPS, pues el verdadero negocio no está en las EPS como tal sino en el manejo de la red de servicios.

Quitar el manejo de los recursos a las gestoras es una necesidad técnica para agilizar el flujo de los recursos, evitar desvíos y contrarrestar “el manejo desastroso de las EPS” como recientemente lo califico el presidente Santos. Pero sobre todo se busca reducir el “espíritu de negocio” que tienen las EPS, auspiciado por la dictadura del mercado que impregna toda la Ley 100.


Trabajadores y estudiantes marchan en Huila.
Foto: MARCHA PATRIÓTICA

¿Qué es eso de “Mi plan”?

La reforma también busca cambiar el POS por “Mi plan” para eliminar el listado de intervenciones, actividades, procedimientos y medicamentos a que tienen derecho los afiliados y sustituirlos por una lista corta de excepciones.

Así estaríamos regresando al sistema que en su momento permitió manejar el plan de beneficios del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y de la Caja Nacional de Previsión Social (CAJANAL).

Si bien enunciar las excepciones al derecho de los afiliados puede permitir un mejor y más amplio acceso a los servicios y otorgar a los médicos una mayor libertad para  escoger los procedimientos y medicamento más adecuados, existe el peligro de que las autorizaciones concedidas por la ley estatuaria al gobierno para definir los eventos, tecnologías y medicamentos que no estarán dentro de “Mi plan” le permita a este suprimir a su amaño el acceso a los servicios de alto costo.

En todo caso es claro que el modelo de “plan abierto”, con límites puntuales, es una mejor alternativa que un “no POS” sin límites que no permite controlar los costos y mantener el equilibrio financiero. Pero hay que decir que esta solución hubiera podido ser recomendada por la Corte Constitucional en su momento sin necesidad de una ley.

Las redes de servicio

El cuarto pilar de la reforma es la conformación y manejo de las redes de servicios que serían de obligatoria contratación por parte de las nuevas gestoras.

En mi opinión, el punto central del debate está en quién define la red de servicios que obligatoriamente debe contratar cada EPS o gestora: ¿será el gobierno nacional, el gobierno territorial (léase las Secretarías de Salud) o las propias EPS o gestoras?

Evidentemente, en este punto está centrado el interés de las EPS privadas, que hasta ahora han manejado las redes a su antojo. Se sabe que aunque sus utilidades se vean reducidas o re-direccionadas, el negocio de las empresas privadas consiste en dar prioridad a los contratos y los pagos a entidades prestadoras que forman parte de sus propias redes y a las tarifas que deseen. Puede decirse que quienes definen y manejan las redes manejan el poder dentro del sector salud.

Más aún, es claro que quienes definen con quién se contrata y a qué precio se pagan los servicios tienen en sus manos la posibilidad de capturar rentas y beneficios financieros a costa de los servicios de salud.

Un modelo a imitar

El proyecto que ahora se tramita crea un nuevo ropaje para las EPS y las denomina “gestoras de salud”, pero esto podría ser simplemente, como dice el adagio popular, “la misma perra con distinta guasca”.

Pero este proyecto se queda corto si lo comparamos con los grandes avances que han logrado los antioqueños en esta materia. En esta región, para conjurar el colapso del régimen subsidiado de salud, los funcionarios del departamento y del municipio de Medellín, con la aprobación de concejales y diputados, crearon Savia Salud EPS.

Esta es, jurídicamente, una empresa por acciones, pero los propietarios son las entidades territoriales y Comfama, y además tiene una cláusula que impide a los propietarios retirar utilidades y los obliga a reinvertirlas en la salud de los beneficiarios.

Esta es una sociedad comercial de gestión gerencial privada, sin ánimo de lucro (como las privadas) pero sin ánimo de quiebra (como le ocurrió a las públicas), pues debe generar utilidades para apoyar otros programas de salud. No sobra, entonces, que los representantes a la Cámara antes de votar la reforma en curso conocieran esta experiencia que en pocos meses rebajó a la mitad las tutelas interpuestas por servicios de salud.

 

*  Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue director administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados. ijaramil@cable.net.co

 

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