Ni el viejo ISS, ni la Ley 100, ni -en efecto- la nueva Ley Estatutaria podrían asegurarnos a todos contra todo. Lo esencial es lograr que los prestadores de servicios atiendan a quienes más lo necesitan y no a los casos más rentables.
Iván Jaramillo Pérez*
Sistema de salud: antes y ahora
La Ley Estatutaria de Salud entró en vigencia la semana pasada y por eso fue materia de muchos comentarios en los medios. El presidente Santos declaró que la Ley partía en dos la historia de Colombia, y que ella acabaría con los paseos de la muerte y con la solicitud de autorizaciones para acceder a los servicios de salud. Pero esta sin duda es una opinión política.
Por su parte Carlos Vicente Fernández -el médico-periodista que mejor conoce el tema- escribió que “En rigor, el artículo 15 de la citada norma establece que los afiliados al sistema de salud tendrán derecho a todos los servicios requeridos, con excepción de los que sean excluidos de forma explícita”.
Un servicio de salud donde los médicos pueden recetar todo lo que quieran y los pacientes pueden pedir todo tipo de servicios sin hacer fila y sin autorizaciones previas sería algo así como vivir en un mundo ideal.
Los nostálgicos defensores del extinto Instituto de Seguros Sociales (ISS) recuerdan que allí también se podía acceder a cualquier servicio, aparentemente sin restricción. Por eso dentro de la Ley 100 quedó como esculpido en piedra que el nuevo Plan Obligatorio de Salud (POS) no podía ser inferior a lo ordenado en el Decreto 1650 de 1977. Este Decreto incluía, en solo tres literales del artículo 75, absolutamente todos los servicios como derechos de los afiliados, y normas posteriores solo restringieron los tratamientos estéticos.
Estos nostálgicos creen que la Ley Estatutaria retoma el espíritu del ISS y que estamos ante el retorno de una época dorada. Lo que estos canosos guerreros no mencionan es que dicho Decreto tenía 139 artículos que creaban múltiples barreras para acceder a los servicios de salud:
- Bloqueaban el acceso de los trabajadores independientes e informales,
- No contemplaban la cobertura familiar ni la atención de enfermedades preexistentes,
- Exigían plazos mínimos de cotización para acceder a servicios complejos,
- Permitían únicamente el uso de la propia red,
- Exigían todo tipo de autorizaciones previas para el uso de los servicios,
- Mantenían las colas para conseguir atención debido a los limitados recursos y a las trabas burocráticas que hacían necesarias las “palancas políticas”, sobre todo para acceder a los servicios de alto costo.
Debido a todas estas restricciones iniciales el ISS nunca se quebró, pero solo llegó al 18 por ciento de la población, mientras que la Ley 100 -que eliminó esas restricciones- hoy llega a más del 95 por ciento de los colombianos, aunque con serios nubarrones en materia de financiación.
Explosión del mercado
 Implementación de la Nueva Ley Estatutaria que busca convertir la salud en un derecho fundamental autónomo. Foto: Urna de Cristal |
La Ley 100 no solo aseguró al 95 por ciento de la población, sino que permitió una amplia libertad de elección pues cualquier ciudadano puede escoger entre 50 entidades promotoras de salud (EPS) y alrededor de 20.000 prestadores. El usuario no se puede quejar de la calidad porque puede escoger el mejor servicio, a menos que todos fueran malos.
Si las EPS no controlan las frecuencias de uso y los precios de los insumos caminan hacia la quiebra.
Estas virtudes contrastan con el alto riesgo de desfinanciación o quiebra del sistema por el consumo de servicios y medicamentos innecesarios. Sin restricciones, la demanda de servicios de salud no tiene límites.
Suponiendo un mundo ideal sin enfermedad, siempre habrá pensionados pidiendo citas al médico (tal vez para tener con quien conversar) o madres gestantes que quieren nueve ecografías, o trabajadores que saben que es más fácil conseguir una incapacidad médica para atender sus asuntos que conseguir un permiso, etc. También hay casos extremos como el de un amigo que murió después de practicarse la cuarta o quinta cirugía innecesaria. Desafortunadamente, los servicios de salud se han convertido en bienes de consumo, a veces innecesario o suntuario.
Pero cuando se está realmente enfermo, la elección del procedimiento o el medicamento adecuado se ven afectados por la revolución tecnológica y científica en la salud, que crea múltiples alternativas para enfrentar el problema. A lo anterior se suman las propuestas de las medicinas alternativas, y con todo esto hoy es muy difícil establecer un protocolo rígido para las intervenciones médicas. Por eso se habla más bien de guías de atención o de procedimientos basados en la evidencia científica, pero la Ley Estatutaria acaba por dejar todo eso sin efecto en aras de proteger la “autonomía médica”.
A todas las motivaciones –válidas y no tan válidas– que aumentan la demanda de servicios de salud, se suma el más perverso incentivo creado por la Ley 100 al aplicar las leyes del mercado a estos servicios. Se trata del “pago por evento” a los médicos y a las entidades de prestación de servicios. Los eventos son aquellos descritos en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos (Mapipos), y están regulados por las tarifas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) o del antiguo ISS. La remuneración de los médicos y la supervivencia de las instituciones prestadoras de salud (IPS) dependen de su capacidad de “facturar” de acuerdo con el Mapipos.
En este sistema perverso, dominado por el mercado, las mejores enfermedades para tratar son las incurables (hemofilia, sida, cáncer y las llamadas enfermedades huérfanas) porque con ellas nunca se deja de facturar. Por eso alrededor de estos casos nacen los “carteles” y la corrupción. Allí ya no interesa resolver los problemas de salud (esto es un mal negocio porque se deja de facturar) ni escoger el mejor camino para un paciente, sino el que produce más ingresos. El mejor es el que más engorda la factura.
De este modo, aparecen también los nuevos defensores de la calidad que afirman que calidad es todo procedimiento más complejo, más costoso, que requiera más tiempo de hospitalización, y mejor si incluye cirugía y exige más medicamentos.
El control de costos y el fin del POS
 Firma del Presidente Juan Manuel Santos y el Ministro de Salud Alejandro Gaviria Uribe, sobre la nueva Ley Estatutaria de Salud. Foto: Ministerio de Salud y Protección |
Ante la inevitable explosión de los costos, Juan Luis Londoño diseñó un sistema de mercado regulado con control de costos basado en la capitación, aplicado por las EPS, y con una equivalencia matemática y económica entre el POS y la Unidad de Pago por Capitación (UPC).
La Ley Estatutaria era necesaria para evitar el colapso financiero del sistema después del derrumbe de la Ley 100.
A través del POS se llevan a cabo 5.874 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios y se consumen más de 730 medicamentos para la atención de cualquier enfermedad o patología en usuarios de todas las edades. Sobre el Mapipos del POS, redefinido cada año, se determinan las frecuencias de uso y los costos unitarios de cada actividad, procedimiento, intervención o medicamento y se obtiene un promedio por persona que es el valor de la UPC.
Si las EPS no controlan las frecuencias de uso y los precios de los insumos caminan hacia la quiebra. Por eso todo lo que no está en el POS no se puede atender y los médicos que recetan con más frecuencia de lo autorizado reciben una sanción. Con la Ley 100 no se hicieron muchas exclusiones de servicios para controlar costos pues se consideró que era mejor aclarar lo que estaba autorizado y dejar por fuera lo no autorizado, que después se llamó “no POS”.
Pero ese equilibrio inicial se rompió, primero con la acción de tutela, que caso por caso permitió saltar los límites del POS y desembocó en la “tutelitis”, que convirtió a los jueces en ordenadores del gasto. Pero el golpe maestro lo dio la Corte Constitucional con la Sentencia 765 que autorizó en forma explícita el “no POS” y, con él, el mecanismo de los recobros directos al Estado. Fue una sentencia de generosidad extrema, pero de irresponsabilidad económica absoluta, que dio por terminado el sistema de capitación, de la UPC y del POS.
De acuerdo con lo anterior, la explosión de costos y el rompimiento del control de costos POS-UPC por vía de la tutela y de los recobros autorizados por la Corte enterraron el sistema de la Ley 100 porque lo hicieron financieramente inviable.
La Ley Estatutaria era necesaria e inevitable, pero no para garantizar un sistema de salud ideal, sino para crear un sistema de exclusiones y, con ello, evitar el colapso financiero del sistema después del derrumbe de la Ley 100. No obstante, será insuficiente si no se adoptan nuevos sistemas de contratación y pago que permitan que a los prestadores de servicios de salud se les pague por solucionar problemas de salud y no por hacer y facturar servicios innecesarios, como lo hacen hoy.
* Consultor.
