La emergencia social y el colapso de la ley 100 de 1993 - Razón Pública
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La emergencia social y el colapso de la ley 100 de 1993

Escrito por Jorge Iván González

Jorge Iván González

Por la importancia -y la complejidad- de la reforma que el Gobierno adoptó hace pocos días, preparamos esta entrega especial en tres artículos. La reforma en esencia pretende disminuir los gastos y aumentar los ingresos estatales con destino a la salud. Por eso Jorge Iván González sintetiza las causas de la crisis financiera del sistema, Iván Jaramillo Pérez identifica los “callos” que pisa la reforma y Saúl Franco discute sus efectos sobre la prestación del servicio a los usuarios. 

Aunque se refieren a un mismo tema, cada texto puede ser leído de manera aislada.   

Jorge Iván González *

Los decretos de la emergencia social son una clara expresión del fracaso rotundo de la ley 100. Propongo tres explicaciones de lo que ha sucedido: i) la flexibilización del mercado laboral, ii) la falta de regulación y control, iii) el desconocimiento sistemático de la financiación de la salud a través de impuestos generales progresivos.

1. La flexibilización del mercado laboral

De acuerdo con los postulados básicos de la ley 100, la principal fuente de financiación  serían los aportes de los asalariados formales vinculados al régimen contributivo.  Se suponía, además, que las transferencias correspondientes a los puntos de solidaridad apalancarían una parte importante de las necesidades del régimen subsidiado. Este esquema tiene sentido siempre y cuando el mercado laboral formal aumente, la tasa de desempleo no caiga y los asalariados no evadan. En la realidad, la calidad del empleo se ha deteriorado, la informalidad ha crecido, el desempleo sigue aumentando, y la evasión no se ha eliminado.

El propio gobierno ha estimulado la flexibilización del mercado laboral (ley 789 de 2002).  En esta década el crecimiento del PIB no ha estado acompañado de un aumento del empleo de calidad. Como resultado de este proceso, el porcentaje de personas vinculadas al régimen contributivo ha disminuido y ahora es de 38%. La participación del régimen subsidiado es del 51%. Y el resto de personas (11%) no están afiliadas a ningún régimen (los llamados "vinculados"). La tendencia indica que el régimen contributivo seguirá perdiendo peso. 

Ello significa que los recursos públicos terminaron siendo la principal fuente de financiación de las personas del régimen subsidiado y de los vinculados (51+11=62%). Esta evidencia contundente dejó sin piso la estructura financiera concebida por la ley 100.  En contra de lo esperado, la financiación de la salud depende, fundamentalmente, de los recursos públicos. Los mismos que crearon la ley 100 -Juan Luis Londoño y Álvaro Uribe- le tendieron una trampa mortal con la ley 789 de 2002, que fue la concreción de un modelo de desarrollo que pretende fundar la productividad y la competitividad en la depresión salarial.

2. La falta de regulación y control

La ley 100 suponía que la relación entre prestadores (EPS, IPS y ARS) y usuarios exigía un control estricto y una regulación cuidadosa. Desde el comienzo las fallas fueron evidentes.  La intermediación privada de la salud fue imponiendo sus condiciones, y en lugar de la competencia abierta que suponía la ley 100, se fue consolidando un modelo donde se acentuaron la concentración y la integración vertical.

La ley 1122 de 2007 trató de mejorar la supervisión y el control mediante la creación de la Comisión de Regulación en Salud (CRES). Pero este intento falló desde sus comienzos. En el 2007 el sistema ya estaba cooptado por la lógica privada de los intermediarios, quienes terminaron fijando los límites de un control suave. La ley 1122 se desarrolló en un contexto que no tiene nada que ver con lo que Rawls  llamó el "velo de ignorancia" que garantiza el carácter imparcial o impersonal de las decisiones. En efecto: cada frase de la Ley se moduló en función de los intereses de los intermediarios privados. Los decretos de emergencia, como la ley 1122, siguen favoreciendo a esos intereses.

La falta de regulación y control también se observa en el uso que se ha hecho de los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA). Se desvirtúa su función cuando se destinan a la compra de TES para financiar las necesidades del gobierno central. Adicionalmente, las transferencias a los entes territoriales tampoco se están usando de manera adecuada. 

Gran parte del desorden administrativo del sistema tiene que ver con las fallas en la información. En esta zona gris, donde se paga por muertos, por afiliados inexistentes, y donde abundan los duplicados (entre ARS, entre contributivo y subsidiado, etc.), los únicos que ganan son los intermediarios. El país todavía no cuenta con un sistema de información que permita precisar en tiempo real el tipo de afiliación de cada usuario.

3. El desconocimiento de los impuestos generales como la principal fuente de financiación de la salud

Ya se demostró que es imposible financiar la salud con aportes privados (fracaso del régimen contributivo de la ley 100). Es necesario volver a la financiación pública pero a través de impuestos directos progresivos. No hay otro camino. Los servicios de salud se financian con la riqueza de la sociedad. Así se hace en los países que se acercan a la cobertura universal de calidad.

Tampoco es conveniente buscar los recursos en impuestos indirectos, como el IVA a la cerveza, que son muy regresivos. El sistema de salud tiene que financiarse con impuestos como la renta, pero diseñados de manera progresiva. Y si en embargo el gobierno colombiano insiste en no aumentar la tributación de los más ricos.

El Ministro Palacios ha dicho que las medidas garantizan la cobertura universal. No es cierto. La cobertura universal no tiene sentido cuando se pretende reducir el número de  tratamientos que el asegurador está obligado a proveer (POS) y aumentar el de aquellos  que no está obligado a proveer aunque el paciente los requiera (no- POS).   

En los países liberales se ha financiado la salud mediante tributos progresivos. En una sociedad como la colombiana, que acentúa la inequidad (mayor concentración del ingreso, de la riqueza y de la tierra), es imposible financiar la cobertura total en salud. En otras palabras, no podrá haber cobertura universal en salud sin tributación progresiva.

Nada de lo que ha sucedido era inesperado

La emergencia social supone que los hechos que la motivan sean sobrevinientes. Pero en el caso de la salud nada es inesperado. La caída del régimen contributivo ha sido progresiva, a la vista de todos. El gobierno de Uribe promovió la ley 789 de 2002 con la clara intencionalidad de flexibilizar el mercado laboral. Los problemas de regulación eran tan evidentes que se intentó corregirlos con la ley 1122 de 2007. Desde siempre las fallas en los sistemas de información han sido protuberantes. Era una muerte anunciada.

La Corte Constitucional tiene la palabra.

 *Miembro fundador de Razón Pública. Para ver el perfil del autor, haga clic aquí. 

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