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La crisis de la salud: dos errores del gobierno

Escrito por Jesús Botero García

Dos errores que agravaron la ya difícil situación de la salud: no haberle dado prioridad al problema de la sostenibilidad del sistema, y creer que el Estado administra mejor estos recursos. ¿Cuál es la alternativa?

Jesús Botero García*

La reforma por decretos

La situación del sistema de salud se ha complicado debido a tres razones principales:  

-El costo insostenible de un sistema garantista, que aspira a prestar un portafolio de servicios de salud cada vez más completo, cuando además la población está envejeciendo y cuando los nuevos procedimientos y medicamentos son cada vez más costosos. 

es necesario superar paradigmas simplistas acerca de un supuesto papel negativo del sector privado en la gestión del sistema. Muchos casos de éxito recientes en lo relativo al desarrollo económico, están asociados al hecho de que sus gobiernos han logrado convocar a agentes privados innovadores, que son capaces de optimizar el uso de recursos en la producción de bienes y servicios

-La gran desconfianza del gobierno en el papel del sector privado para el aseguramiento y la gestión de recursos, que le lleva a mirar con suspicacia cualquier transacción que implique traslado de dineros de gobierno a las entidades promotoras de salud (EPS), y a percibir signos de corrupción y de desvío de recursos incluso en las afugias que han resultado de la insuficiencia de recursos, y 

-El tinte levemente autoritario que ha venido ganando terreno en el gobierno para imponer sus ideas al Congreso por encima de cualquier proceso de concertación y de acuerdos partidistas. Esto ha llevado a imponer algunas ideas de la reforma a través de decretos presidenciales, como el anunciado sobre giros directos de la Adres a los prestadores de servicios de salud, o en intervenciones administrativas de algunas EPS, como las anunciadas para Sanitas, Nueva EPS y SOS EPS, en lo que podría llegar a considerarse como una expropiación efectiva del negocio de esas instituciones.

Logros y retos del sistema actual 

El sistema de salud colombiano es sin duda mejorable, pero ha contribuido a inmensos avances en cobertura y en protección financiera. La cobertura pasó de un 29 % en 1995 a 99 % en 2022, con una participación de los gastos de bolsillo del orden del 13,7 %, que se compara bien con el promedio en la OECD en 2021 que fue del 18,6 %.

Por otra parte, hay mejoras indudables en indicadores de salud. La mortalidad infantil pasó de 27 por cada 100 000 nacimientos en 1993 a 11 en 2021; la expectativa de vida al nacer aumentó de 69 años a 73. Pero todavía hay retos importantes: 

  • mejorar el acceso a los servicios, especialmente en zonas rurales y marginadas; 
  • reorientar el sistema a la promoción de la salud y a la prevención de la enfermedad; 
  • promover los logros en salud como meta principal del sistema.

Dos errores del gobierno

El gobierno parece haber emprendido un proceso alternativo de reforma, acumulando acciones aisladas en diversos frentes. Sin embargo, ha cometido dos errores principales: 

  • Ignorar que su tarea prioritaria era asegurar lo ya ganado, es decir, mantener la sostenibilidad del sistema, y 
  • Subestimar el papel de la gestión del riesgo en el sistema, suponiendo ingenuamente que la buena intención de los funcionarios públicos evitará los aumentos explosivos del gasto que amenazan a todo sistema de salud por el despliegue de intereses individuales no sujetos a incentivos adecuados o por problemas de corrupción y de gastos inoficiosos.  

La reforma no podía financiarse

La prioridad de mantener lo ya ganado era aún más evidente en un entorno como el actual donde,  como señala un estudio  reciente, “la economía colombiana podría experimentar un incremento sustancial en el gasto público necesario para financiar el sistema de salud, lo que requeriría la asignación de recursos adicionales equivalentes al 1,9 % del PIB en 2030”.

Es más: este gobierno sabía bien que la reforma no era viable desde el punto de vista  financiero; un curioso documento que el Ministerio de Hacienda hizo llegar a la Comisión Séptima del Senado el 20 de marzo declaraba que los costos fiscales (de la reforma) “podrían incorporarse de forma compatible con el Marco Fiscal de Mediano Plazo de 2024, siempre que el Consejo Superior de Política Fiscal (CONFIS) apruebe (…) un recorte de gastos de funcionamiento e inversión del Gobierno Nacional Central en otros rubros que sirva exactamente como fuente de financiamiento a los costos fiscales referidos (de la reforma)”.

El documento constituye la más clara admisión del gobierno de la insostenibilidad de la reforma, por parte de la viceministra Técnica de Hacienda, María Fernanda Valdés, la misma que, por cierto, presentó renuncia a su cargo el pasado 11 de abril.

El camino alternativo 

En lugar de estatizar la administración del sistema, el gobierno debería estimular la participación de un sector privado profesional y pujante, cuya gestión cree incentivos adecuados para aumentar la eficiencia. 

Este es por supuesto un procedimiento más efectivo que el camino emprendido. Se necesitan mejoras en la atención básica a partir del sistema vigente de gestión del riesgo, que se extienda la red a zonas geográficamente dispersas y que se diseñen sistemas de contratación adecuados entre aseguradores y prestadores de servicios.

Foto: Alcaldía de Santa Marta - Algunos indicadores en salud han mejorado notablemente, por ejemplo, en 2021 la expectativa de vida pasó de 69 a 73 años.

Subestimar el papel de la gestión del riesgo en el sistema, suponiendo ingenuamente que la buena intención de los funcionarios públicos evitará los aumentos explosivos del gasto que amenazan a todo sistema de salud por el despliegue de intereses individuales no sujetos a incentivos adecuados o por problemas de corrupción y de gastos inoficiosos.

Estos últimos deben estar orientados a logros en salud y no a formas convencionales de contratación por eventos, para permitir que alcancemos mejores resultados de salud para la población con los mismos recursos. El estudio mencionado muestra una gran dispersión en la eficiencia de los prestadores de servicios, e indica que “en promedio las entidades (prestadoras de servicios) podrían aumentar su producción en un 25 % sin requerir nuevos insumos”.

Así, el llamado debe ser un llamado a una concertación y a un diálogo que organice de manera adecuada la colaboración efectiva entre gestores de riesgo, prestadores públicos y privados de servicio, personal médico, sociedad civil y pacientes, bajo directrices públicas esenciales que regulen las formas de contratación y los incentivos adecuados para propiciar el uso eficiente de los recursos. 

Para eso es necesario superar paradigmas simplistas acerca de un supuesto papel negativo del sector privado en la gestión del sistema. Muchos casos de éxito recientes en lo relativo al desarrollo económico, están asociados al hecho de que sus gobiernos han logrado convocar a agentes privados innovadores, que son capaces de optimizar el uso de recursos en la producción de bienes y servicios, siempre sometidos a una regulación adecuada, haciendo más prósperas las sociedades en las que operan.  

Más que reemplazarlos, los gobiernos deben propiciar su participación en marcos regulatorios adecuados, en el entendimiento de que las formas de gobernanza corporativa que se han desarrollado resultan ser el camino óptimo para promover crecimiento y bienestar. 

Construir apresuradamente sistemas de gestión alternativos, desechando modelos probadamente exitosos de gestión de la salud equivale a tomar riesgos inmensos, más cuando la sostenibilidad del sistema ya está en vilo, dadas las presiones de costos que el sistema sufre actualmente.

*Este artículo hace parte de la alianza entre Razón Pública y la Universidad EAFIT. Las opiniones son responsabilidad de los autores.

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