La crisis de la salud: ¿corrupción o estructura? - Razón Pública
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La crisis de la salud: ¿corrupción o estructura?

Escrito por Mario Hernández
Mario Hernández Álvarez

Mario Hernandez AlvarezExplicación argumentada y sencilla para comprender lo fundamental: la raíz del problema está en la estructura misma del sistema de salud, no en las prácticas corruptas de las EPS, puesto que éstas simplemente llevan a sus últimas consecuencias la lógica de un mercado que depende de la capacidad de pago del paciente. Hay alternativas, pero faltan ciudadanos.

Mario Hernández Álvarez*

Crisis y promesa

El pasado 12 de agosto, el presidente Santos anunció ante el gremio médico un conjunto de medidas para superar la crisis del sistema de salud, sobre la base de la altisonante afirmación de que “la salud es un derecho y no un negocio”.

Por su parte, la Superintendencia de Industria y Comercio acaba de informar sobre la decisión de sancionar a 14 Empresas Promotoras de Salud (EPS) y a su agremiación ACEMI, por pactar acuerdos para negar la prestación de servicios a los afiliados, violando normas sobre la competencia, y por proporcionar información indebida al regulador.

Nada más alejado de la realidad. Los problemas del sistema no nacen de la corrupción de unos pocos actores o de fallas en algunas medidas de regulación. Son problemas de la estructura. Mientras ésta no cambie, seguirán presentándose los mismos o peores problemas.De las dos noticias podría concluirse que si bien existe una profunda crisis, por fin el gobierno y los organismos de control están actuando para combatir la corrupción del sistema. Así, pronto tendremos un sistema de salud ideal, en capacidad de atender todas las enfermedades y a todos los pacientes, tal como prometió el presidente Santos.

La promesa: más regulación y más recursos

Las medidas anunciadas por el Ministro de la Protección Social se inscriben en el mismo modelo de aseguramiento y sólo aspiran a mejorar el papel del Estado al regular a los agentes que actúan en el mercado. En pocas palabras, las soluciones son las siguientes:

  • En primer lugar, elevar las condiciones de operación a las EPS, de manera que solo queden unas pocas y muy grandes.
  • En segundo lugar, dividir las funciones de vigilancia entre la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud), que se encargará de la calidad de la atención y de medir y hacer seguimiento de los resultados, y la Superintendencia Financiera (Superfinanciera), que vigilará la “gestión del riesgo” y la solvencia de las EPS.
  • En tercer lugar, dar liquidez a la red pública por medio del pago de una parte de las deudas acumuladas y de créditos con la Financiera de Desarrollo Territorial (FINDETER).
  • En cuarto lugar, mejorar la formación de profesionales por medio de la exigencia de acreditación de las instituciones educativas y del acceso a prácticas formativas.
  • En quinto lugar, avanzar en el ajuste institucional establecido por la Ley 1438 de 2011 para mejorar la regulación.

Todo lo anterior, con un nuevo plan de beneficios amplio, integral, no basado en listados sino en patologías, aunque con topes y excluyendo a las enfermedades huérfanas.
De esta manera, según el Ministro, se podrá “garantizar el goce efectivo del derecho a la salud”, sin afectar la estructura del sistema actual.

¿Derecho o negocio? 

El gremio médico ha expresado obviamente su complacencia por las afirmaciones del presidente y de su Ministro, pues se sintieron bien interpretados con la afirmación presidencial. El problema radica en que la disyuntiva entre derecho o negocio depende de lo que se entienda por derecho y de la manera como se organice el sistema para garantizarlo.

El sistema colombiano llegó al colapso debido precisamente a la manera como se entiende y se desarrolla el derecho a la salud. El punto de partida está en la separación entre dos tipos de ciudadanos: los que pagan y los que demuestran ser pobres.

Esta es la lógica necesaria para tener dos regímenes: contributivo y subsidiado. Es decir, el sistema ata el derecho a la propiedad demostrada de las personas y sostiene así ciudadanos de diferente categoría, lo cual es inaceptable en el ámbito internacional y en la Constitución, como lo ha expresado la Corte Constitucional en sus sentencias.

Lo peor es que los colombianos hemos venido aceptando esta división, como si fuera natural:

Salud para ricos, con la medicina prepagada.

Salud para medios, por el régimen contributivo.

Salud para pobres, por el régimen subsidiado.

Y esto no se resuelve con un plan único por patologías. Aunque haya un plan único de beneficios, la calidad de la atención seguirá mostrando desigualdades injustas y evitables, es decir, inequidades.

Un ejemplo dramático de inequidad: las mujeres embarazadas afiliadas al régimen subsidiado tienen el doble de riesgo de morir que las afiliadas al contributivo, aunque tengan el mismo plan de beneficios. Pero por ser pobres, se les trata como pobres.

Incluso, el pago a las EPS, esto es, la famosa Unidad de Pago por Capitación (UPC), por una mujer embarazada en el régimen contributivo es en promedio 40 por ciento más alta que en el subsidiado. Si se paga menos, se atiende menos.

El papel de la intermediación

El primer elemento que impulsa la idea de que la salud es un negocio está en la raíz del sistema: la vinculación entre el derecho y la capacidad de pago de las personas.

Pero el segundo y más importante radica en el hecho de que el Estado delegue su obligación de garantizar el derecho en unos intermediarios que obtienen lucro de esta labor y gobiernan el sistema. Esto sucede porque el derecho se garantiza mediante el pago de una UPC por afiliado a la EPS, y este valor incluye un margen de rentabilidad para las empresas.

Es el sistema de “intermediación financiera”, que constituye el núcleo principal del negocio hoy existente. Entre menos tenga que pagar una EPS a las clínicas y hospitales, más lucro obtiene. Si a esto se le suma la demora en los pagos que la EPS atribuye a dudas en la facturación (las famosas “glosas”) el negocio es todavía más rentable. Y si agregamos otras prácticas de evasión o elusión más o menos legales, mejor aún para los inversionistas.

Los dos ejemplos más claros de cómo se obtiene lucro en el marco de la regulación actual están, precisamente, en lo que les acaba de reclamar la Superintendencia de Industria y Comercio: colusión para no prestar servicios obligatorios y falta de información al regulador, lo que le facilita manipular el valor de la UPC.

La colusión

El primer aspecto es el de las prácticas de “colusión”, es decir, acordar con sus propios competidores prácticas que pueden producir daño a otros en el mismo mercado.

Se supone que las EPS deben competir entre ellas por la calidad de sus servicios y que los usuarios pueden escoger a la mejor. Pero las 14 EPS sancionadas, agremiadas en ACEMI, decidieron acordar el contenido del plan de beneficios, para definir qué atienden como Plan Obligatorio de Servicios (POS) con cargo a la UPC, y qué atienden como No POS, con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), mediante el mecanismo del recobro.

Esta práctica no debería afectar a los usuarios, en apariencia. Pero se convierte en un mecanismo de demora y sufrimiento, pues, si la enfermedad no está en el POS, requiere la autorización del Comité Técnico Científico (CTC). Entre tanto, pasan días o semanas. ¿No significa esto un daño para el paciente, sólo por estar pensando en qué instancia paga y cuánto paga?

Pero todo esto está en la norma. Seguramente ACEMI mostrará en su defensa que esto hace parte de las reglas establecidas en el sistema y que, por lo tanto, no ha cometido ningún delito.

No es, pues, un asunto de corrupción, sino que toca a la propia estructura de la regulación y de la intermediación financiera.

El valor de la UPC

El segundo ejemplo es más sutil y complejo, pero también pone en evidencia los problemas estructurales del sistema. Consiste en que las EPS no entregan la información veraz y suficiente para que el Estado establezca el valor de la UPC cada año, por intermedio de la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Tanto el Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional, como los técnicos del Ministerio de la Protección Social, encontraron a finales de 2010 que la información sobre el gasto de la UPC en el año 2009 había aumentado respecto de 2008 en un porcentaje exagerado -entre el 16 y el 24 por ciento- especialmente en medicamentos, y en algunas EPS mucho más que en otras. Supuestamente se trataba de un error, curiosamente sistemático y en diferentes EPS.

Allí aparece el efecto perverso de la estructura de regulación del sistema. Como la delegación consiste en pagar una póliza anual (UPC) por cada afiliado, a cambio de un plan de beneficios (POS), el Estado debe revisar cada cierto tiempo si es suficiente la UPC para garantizar el POS. Pero como las EPS son las que dicen cuánto y cómo se lo gastaron, aprenden que entre más se gasten, más les aumentarán el siguiente año.

Antes buscaban gastarse los recursos en infraestructura. Pero como se les impuso una limitación a esta práctica y a la integración vertical entre la EPS y sus prestadores, encontraron otra fórmula: conformar grupos empresariales. Si las EPS se gastan la UPC en comprarle más caro los insumos y servicios a empresas de su mismo grupo económico, podrán pasar los recursos de un bolsillo al otro. Esto es precisamente lo que ha ocurrido con las EPS más grandes.

En conclusión, mientras no cambie el mecanismo estructural de la intermediación financiera, no alcanzarán los recursos disponibles para garantizar el derecho a la salud y superar el negocio que hoy existe. Por el contrario, dejar a unas pocas EPS no hará más que profundizar la tendencia hacia el monopolio.

Hay alternativas

Existen varias alternativas en el mundo para garantizar el derecho a la salud, aún en el marco de sociedades capitalistas o de mercado. Pero el punto central consiste en que en ellas el derecho a la salud se considera una condición implícita de la ciudadanía y no está ligada a la capacidad de pago. Es decir, el derecho se garantiza por el hecho de ser ciudadano y no por pagar una cotización o por demostrar ser pobre.

La manera más eficaz para lograr esta universalidad es integrando el esfuerzo de toda la sociedad, mediante una gran capacidad de organización del sistema por parte del Estado. Esto ya sería posible hoy en Colombia mediante la articulación de dos mecanismos: un fondo público único y una administración pública, territorial y poblacional de los recursos.

El primero consiste en la integración de los recursos fiscales (impuestos) y parafiscales (cotizaciones), ambos de carácter público, en un fondo único. Este fondo se convertiría en el máximo garante de la universalidad y no requiere diferenciar entre quien paga y quien no paga directamente, puesto que toda la población paga de alguna forma. Los pobres, por ejemplo, pagan por su salud cada vez que se toman una cerveza o compran un chance.

El segundo consiste en administrar estos recursos a través de nuevas entidades del orden territorial, con personería jurídica y carácter público, fuertemente vigiladas y con amplia participación social: las administradoras territoriales.

Estas entidades deberán integrar la atención de las personas, en todos sus componentes –promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación, rehabilitación, cuidados paliativos– con el conjunto de acciones intersectoriales que permiten mejorar las condiciones de vida, como agua potable, saneamiento, vivienda y hábitat saludables, nutrición, educación, entre otras.

Las administradoras territoriales deberán atender por regiones sanitarias, hasta los municipios más pequeños, según las necesidades y condiciones de vida y de salud de la población a cargo. Sólo así podrán dar cuenta de las particularidades étnicas, sociales o ambientales, con base en un modelo de salud pública y de atención integral que incorpore la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) junto con las redes integradas de servicios de salud, como ha venido promoviendo la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Bajo este esquema público y verdaderamente universal no habría EPS, ni POS, ni UPC, ni regímenes, sino un servicio único con algunas exclusiones concertadas, como los servicios experimentales, o los suministrados en el exterior o los estrictamente estéticos. Y, sin duda, los recursos, que no son pocos, alcanzarían para garantizar el derecho fundamental a la salud.

Pero lograr un cambio estructural del sistema requiere que la población, los ciudadanos y ciudadanas, lo quieran y lo defiendan. Si seguimos aceptando que más vale ser rico y sano que pobre y enfermo no podremos esperar otra cosa diferente de lo que hay. Un cambio es posible si mucha, muchísima gente así lo cree y lo exige.

 

* Médico, especialista en Bioética, magíster y doctor en Historia, Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.

 

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