facebook   twitter   youtube 

¿Cómo pagar la salud para todos?

(Tiempo estimado: 8 - 15 minutos)

Hernando Gomez BuendiaEl presidente Santos acaba de anunciar un revolcón para que el sistema de salud atienda “todas las enfermedades de todos los colombianos”. Tanta belleza no será posible en muchos años -y mucho menos por el camino que llevamos. Pero sí existen cinco cosas importantes que el Estado debe hacer para que la cobija nos alcance a todos: agrandarla, lograr que no se necesite tanto, evitar que se la roben, estirarla y cobijar primero a los que más la necesitan. Explicación sencilla de un asunto complicado.

Hernando Gómez Buendía*

Las palabras son baratas 0159

Esta misma semana el presidente Juan Manuel Santos, durante un encuentro con los directivos de las principales agremiaciones médicas, declaró que antes de terminar su mandato, “todas las enfermedades serán cubiertas por el sistema, a través de un plan de beneficios suficiente e igual para todos”.

Esta “reingeniería” del sector, como la denominó el diario El Tiempo, se basará en tres principios:

1. “la salud en Colombia es un derecho,
2. el aseguramiento de la población es responsabilidad del Estado
3. y la salud no es un negocio.”  

Con razón el doctor Gustavo Malagón, presidente de la Academia Nacional de Medicina, declaró que estos anuncios “no sólo plasman los anhelos del cuerpo médico, sino también los de la comunidad de usuarios, que los esperaron por mucho tiempo”; y el presidente de Sociedades Científicas, doctor Rodrigo Córdoba, celebró que “por fin nos ponemos en la ruta que permitirá a los colombianos el disfrute pleno del derecho fundamental a la salud".

¡Un sistema de salud que cubra en igualdad de condiciones todas las enfermedades de todos los colombianos!

El 23 de diciembre de 1993, al sancionar la Ley 100, el presidente Gaviria había anunciado que “la cobertura aumentará rápidamente, y antes de que termine el siglo habremos alcanzado la meta de la universalidad”, con “un servicio de calidad para todos” [1]. El siglo -el XX- se acabó por supuesto hace 10 años, 7 meses y 14 días, pero todavía son muchos los colombianos y las enfermedades que no son atendidos por el sistema: según las cifras más confiables, el 76 por ciento de la población objetivo estaría cubierto (es decir, tendría un carné que en principio la autoriza para pedir el servicio) [2] y “el sistema” –por definición– no cobija las enfermedades que estén fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS).

Es más: a juzgar por las noticias, o incluso por las denuncias del propio presidente Santos, el sistema de salud de Colombia en realidad está haciendo agua. Nadie se arriesga a calcular el tamaño total del hueco acumulado, pero según el ministro Santamaría, por el solo concepto de recobros que no se encuentran incluidos en el POS y para el solo año 2011, el déficit será de 2,5 billones de pesos (cuando en la Ley General de Presupuesto para este año al sector salud le fue asignado un total de 10,345 billones).

El fondo del problema

La vida es el bien supremo y por eso Usted y yo estaríamos dispuestos a gastar hasta el último centavo para curarnos del cáncer o prolongar nuestras vidas unos años o unos meses. Por eso mismo:  

  • Las personas más ricas acceden a tratamientos más sofisticados o a los servicios de salud más costosos;
  • Los países más ricos destinan una proporción mayor de sus ingresos al servicio de salud, y
  • Los precios de la salud aumentan más rápidamente que el promedio de los precios -y que los salarios medios.

De lo anterior se sigue que en un mundo desigual es matemáticamente imposible que todos tengan acceso a los servicios de salud más avanzados. No somos iguales frente a la vida o la muerte, y esta es la expresión más brutal y moralmente menos tolerable de la estratificación social.

Pero la vida es en efecto el bien supremo, y por eso la salud es un derecho básico de los seres humanos: Los derechos humanos son universales (pues las personas pobres no son menos humanas que las ricas) y los derechos de verdad son exigibles (de lo contrario son mera poesía). O sea que el Estado está en la obligación de asegurar la salud para todos.

Así que ¿cuáles servicios de salud obligan al Estado? Si es salud avanzada, la sociedad tendría que aumentar su inversión en salud en escala astronómica. Estados Unidos por ejemplo destina el 19 por ciento de sus ingresos a atender la salud -y aún así hay 35 millones de personas desprotegidas-. Colombia -que hoy dedica el 8 por ciento del ingreso nacional a la salud- tendría que invertir el 79 por ciento de su PIB para que los habitantes tengan servicios similares a los que hoy disfrutan los norteamericanos. Imposible.

El otro modo de igualar el servicio de salud es prohibir que los ricos gasten más que los pobres en salud. Pero eso es tanto como prohibir que los ricos sean ricos es decir, sería la revolución que por fin pondría fin a las clases sociales. Imposible.

El corolario de esas cosas obvias es que la claridad sobre cuánto invertir y sobre cómo repartir ese gasto entre ricos y pobres es la cuestión primera y esencial que habría de afrontarse en el debate público acerca del servicio y el derecho a la salud.

La cobija para todos

El asunto en realidad es muy sencillo: todos tenemos derecho a la atención de salud, pero la plata no alcanza para todo. De esta tensión tan simple ha resultado un gran embrollo de regímenes, instancias, entidades, empresas, formas de financiación, transferencias, subsidios, requisitos, controles y trámites para atender distintos tipos de pacientes y enfermedades.

El andamiaje (y la sopa de letras que sabemos) buscan hacer que la cobija alcance para todos. Y sin embargo el propio enredo ayuda a que se filtren los recursos y a que muchos de ellos vayan a dónde no deberían. Por esta razón es útil dejar de mirar los árboles para fijarse en el bosque y concentrarse en las tareas esenciales. Creo que son las siguientes:

  • Aumentar, sí, el presupuesto que se destina a salud;
  • Cambiar la prioridad: prevenir es más barato que curar;
  • Evitar que se roben los recursos;
  • Disminuir los costos unitarios, y
  • Atender primero al que más lo necesita.  

1. Agrandar la cobija

El gasto en salud aumenta con el nivel de ingreso del país, porque la población es cada vez más vieja y la medicina de punta cada día es más costosa. Por eso dicen los economistas que la salud es un “bien de lujo”, o sea que el gasto en ella aumenta más rápidamente que el ingreso (o, en argot, que la elasticidad-ingreso es mayor que 1).

También observa el nobel Robert W. Vogel que, contrariamente a los que dicen los alarmistas, hay que alegrarse de que la medicina demande más y más recursos, porque esta es la manera de mejorar, y es a la vez un síntoma de que el nivel de vida está mejorando [3].

Tomando cifras de 112 países, Lago y Moscoso por ejemplo calcularon los siguientes promedios de gasto en salud según nivel de ingreso: 

01-imagenes-HGB-01

Fuente: Fernando Lago y Nevel Moscoso, Envejecimiento poblacional y composición público-privada del gasto total en salud en países con distintos niveles de ingreso, Cuadro 1[4]

Colombia no es la excepción: durante los pasados 20 años (y -para ser justos- con ayuda de la famosa Ley 100), el gasto total en salud pasó del 5 por ciento al ya dicho 8 por ciento del Producto Interno Bruto. Esta tendencia debería por supuesto mantenerse. Pero como también dije ya, no será suficiente para cubrir “en igualdad de condiciones todas las enfermedades de todos los ciudadanos”.

2. Prevenir, prevenir

Hay que disminuir la necesidad de cobijas es decir, hay que tomar la prevención en serio. Esto es más inteligente porque mejora la calidad de vida y es menos costoso porque evitamos las enfermedades (sé de estudios que encuentran entre 6 y 10 veces más barato prevenir que curar las enfermedades [5]). La prevención se logra de maneras muy diversas, incluyendo

  • Una gama de políticas como decir las de seguridad vial, nutrición, deporte o educación;
  • Los cambios en el estilo de vida (de los ricos y de los pobres);
  • Las prioridades del gasto público (más acueductos para que gastemos menos en hospitales), y
  • El balance correcto entre Estado y mercado (a las empresas privadas de salud no les importa invertir en prevención).

La prevención puede ser tan eficaz que en Cuba por ejemplo, la esperanza de vida es prácticamente igual a la de Estados Unidos (77 años).

3. Evitar los robos

Hay que evitar que se roben la cobija. Y aquí la olla que hace poco destapó el presidente es apenas una mínima porción: las facturas por servicios no prestados o pacientes no existentes suman, según se dice, unos 30 mil millones de pesos; pero la quiebra del gigante COOPSALUD (3.978.822 afiliados) va en 370 mil millones, y el “cartel” de las 14 EPS que subían las tarifas y negaban los servicios ya costó varios billones.

A lo cual hay que añadir cosas más gordas. Según los cálculos de Iván Jaramillo en Razón Pública, hay en Colombia nada menos que 6,6 millones de colados al SISBEN, 3,9 millones de "fantasmas" que cobran el subsidio sin estar carnetizados, 5,9 millones de asegurados sin documentos válidos y 2,8 millones de duplicados entre el régimen subsidiado y el contributivo. Y este deporte nacional del fraude se complementa

  • con las “BACRIM” y otros bichos que se apropian de los recursos locales de salud,
  • con el expendio de drogas adulteradas,
  • con el saqueo del “chance” y el de las loterías,
  • con universidades piratas que fabrican diplomas en salud,
  • con patronos que evaden sus aportes a porrillo,
  • con demasiados médicos sin ética, y
  • con otros varios serruchos que dejan en hilachas la ya delgada y estirada cobija que protege la salud.

Las denuncias del presidente en persona, las investigaciones judiciales, las destituciones y los carcelazos son sin duda necesarios y valiosos. Pero estas alharacas también pueden desviarnos del frente principal: la corrupción florece donde el sistema de flujos y controles lo permite -y su remedio depende sobre todo de repensar y diseñar mejor el sistema como un todo.

Acá también es mejor prevenir que lamentar, es mejor reducir los incentivos y oportunidades para la corrupción que tener que castigar a los corruptos. Lo cual nos lleva al tema de la gestión del sistema de salud.

4. Bajar costos unitarios

Hay que estirar la cobija sin romperla es decir, hay que bajar los costos unitarios sin dejar de atender a los pacientes. En este aspecto hay muchísimo que hacer, y la prueba más simple es recordar que en Estados Unidos se gastan 7.290 dólares anuales por persona mientras que en Inglaterra se gasta menos de la mitad (2.992 dólares) y los resultados son básicamente iguales. En este punto el rasgo decisivo es el “modelo” de seguridad social (digamos el de Europa vs el de Estados Unidos, o el de Colombia vs el de Costa Rica), pero también se puede

  • Aumentar la competencia para bajar los costos (como hizo la reforma del presidente Obama),
  • Reforzar los sistemas de monitoreo, o
  • Mejorar la selección de tecnologías y tratamientos sin perder la calidad del servicio (la reforma reciente de Santos -Ley 1438 de 2011- avanza exactamente en esta dirección, según explica Jaramillo con algún detalle).  

5. Primero los de abajo 

Y me resta la cuestión de más fondo: que el servicio cobije a quienes más lo necesiten.

En principio, el criterio es bien claro: los dineros del Estado deben ir primeramente a los más pobres y a las enfermedades más comunes. Pero nadie en realidad se resigna a quedarse sin cobija, y por eso las luchas individuales y sociales por el reparto de cargas y beneficios son el motor real detrás de las teorías, de los modelos, de los debates, de las acciones y de las reformas en materia de salud.

En Colombia en los últimos años, esas luchas se han dado ante todo a través de los jueces:

-Por una parte está la tutelitis. Según la  Defensoría del Pueblo , entre 1999 y 2005 el 31 por ciento del total de las tutelas se refirió a la salud; hace poco en esta misma revista  Saúl Franco recordaba que tenemos un promedio de 258 acciones diarias de tutela, sobre todo por servicios no incluidos en el POS; y muchos médicos entregan sus recetas junto con una guía para instaurar la demanda respectiva. 

- Por otra parte están las sentencias de la Corte Constitucional (como la T-760 de 2008) que exigen al Estado invertir más o mejorar la cobertura en plazos perentorios que aseguren la universalidad del servicio –sentencias que el Estado por supuesto no ha cumplido ni está cerca de cumplir (para no alargar la historia, me remito a las reseñas de  Santana o de Franco sobre la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas sobre los avances del Ejecutivo en la aplicación de la sentencia indicada, que tuvo lugar el 7 de julio pasado.

Las tutelas convierten el derecho a la salud en una lotería. Los fallos de la Corte son órdenes en el vacío. Y es porque no son los jueces sino la gente organizada en partidos políticos y en movimientos sociales quienes pueden y deben lograr que la cobija llegue a donde más se necesita.

En los países que más se han acercado a este ideal, los movimientos y partidos convinieron un contrato social que incluye como acuerdos principales:

  • La prioridad de la salud preventiva.
  • El aumento gradual y sostenido de la inversión nacional en salud.
  • Un paquete de servicios curativos que el Estado garantiza a todas las personas, que se financia con impuestos generales, y que va mejorando con el tiempo, y
  • Planes complementarios financiados con retención salarial, aportes patronales o primas voluntarias para distintos estratos o sectores, sin que el Estado los subsidie en modo alguno.

Por ahí no

A la cobija de la salud en Colombia le queda pues mucha tela que tejer.  Y los señores directivos de las agremiaciones que esta semana asistieron al encuentro  con el presidente quizá no recordaron que hacía 7 meses el mismo presidente había firmado una ley con 145 artículos que insisten más o menos en mantener la ruta que llevamos y que nos ha traído hasta este punto, pero no implican “el revolcón” ni la “reingeniería” que anunció el gobierno porque con esa ley no se extendió el derecho de salud a nuevos grupos, ni el Estado asumió cargas distintas, ni la  salud dejó de ser rentable. Es decir que “el modelo” se mantiene y que no hubo un giro verdadero hacia los tres principios que el presidente esta vez subrayó en su discurso: que la salud en Colombia es un derecho, que el aseguramiento es responsabilidad del Estado y que la salud no es un negocio.

 *Director y editor general de Razón Pública. Para ver el perfil del autor, haga clic aquí. 

Para ver las notas de pie de página, pose el mouse sobre el número.

 

Escribir un comentario

Agradecemos a los investigadores, académicos y profesionales que contribuyen con sus artículos, declaraciones y caricaturas inéditos para ser publicados en la Revista Razón Pública. Los autores son responsables de sus ideas y de la presentación de los hechos en este documento.

“Los comentarios en Razón Pública están sujetos a moderación, (de 8 am a 6pm hora de Colombia) con el fin de garantizar un intercambio de opiniones en tono respetuoso - serán bienvenidas la crítica aguda y la ironía - que enriquezcan el debate y resulten interesantes para lectores y autores.
En consecuencia, no se aceptarán comentarios del siguiente perfil:
1. Que constituyan descalificaciones, ataques o insultos contra los autores o contra otros participantes del foro de comentarios.
2. Que incluyan contenidos, enlaces o nombres de usuarios que razonablemente puedan considerarse insultantes, difamatorios o contrarios a las leyes colombianas.
3. Comentarios sin sentido o repetidos, que serán eliminados sin piedad.

Los comentarios no reflejan necesariamente la opinión de Razón Pública, sino la de los usuarios, únicos responsables de sus propias opiniones.”


Código de seguridad
Refescar

Comentarios  

santiago naranjo vél
+1 # santiago naranjo vél 15-08-2011 12:00
Don Hernando,he leído con detenimiento su artículo en torno a lo referido por Santos en cuanto a las nuevas medidas para el sector salud y encuentro muy importante sus reflexiones al respecto .Comparto que "tanta belleza no será posible" y difiero categóricamente con el comentario "...Y aquí la olla podrida que destapo el presidente..."N o pues ,a prenderle velas a éste también....pobr e país desinformado...
Responder | Responder con una citación | Citar | Reportar al moderador
nelson franco o
0 # nelson franco o 15-08-2011 12:20
Es claro que el deseo de la verdadera universalidad de los servicios en salud es un ideal muy difícil para cumplir, pero ésto mismo hace que debe trabajarse con más fuerza y decisión. En mi opinión, el artículo indica los aspectos grandes del problema, pero considero igualmente que hace falta enfatizar el un aspecto en mi opinión, fundamental como es el que se mención al inicio: la salud no es un negocio. Cualquier esquema que se haga, debe estar pensado en ese principio y buscar los esquemas y medios para que se cumpla. No puede seguir como ahora, en otro medio para que unos cuantos se conviertan en multimillonario s a costillas y en detrimento del resto de los colombianos y de los profesionales de la salud (medicos, enfemeras, paramédicos etc)
Responder | Responder con una citación | Citar | Reportar al moderador
Bolney López H
+1 # Bolney López H 15-08-2011 20:37
Don Hernando, de su articulo que son todos muy importantes, para los lectores, me extraña que no incluya otros tópicos inherentes al asunto de la salud para que no sea un negocio. La intermediación que se roba los recursos. Y que este lastre se deriva del modelo neoliberal donde la máxima es: si tiene la oportunidad hágase rico, en el menor tiempo posible esquilme al estado. no se preocupe que para eso Santos nombro un payaso en el ministerio de la desproteción social que con su hilaridad da para risas emulando al cómico SUSOS. ...Y BIENVENIDOS a la prosperidad de unos pocos AMEN..........
Responder | Responder con una citación | Citar | Reportar al moderador

Esta semana en Razonpublica