El gobierno se propone pagar las deudas del sistema de salud, pero las cuentas no están claras y los costos han aumentado de manera indebida. ¿Por qué?
Iván Jaramillo*
Las cuentas misteriosas de la salud
La semana pasada el gobierno anunció el llamado “Acuerdo de punto final” que busca saldar las deudas que tanto aquejan al sector de la salud.
El problema radica en que pocas cosas son tan misteriosas como la Santísima Trinidad o como las cuentas entre EPS (Entidades Promotoras de Salud) e IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud).
Toda cifra que den las EPS sobre sus cuentas por pagar a los prestadores de servicios es duplicada con creces según la estimación de los Hospitales y Clínicas. Unas cifras mínimas dicen que por concepto de Régimen Contributivo las EPS deben 4,7 billones de pesos y por Régimen Subsidiado 3,5 billones. Pero según las IPS podría ser el doble.
Por otro lado, las EPS dicen que están perdiendo un billón anualmente y que las IPS se estan ganando dos billones por contrapartida, a lo cual ellas agregan que son “utilidades de papel” por su difícil cobro.
A esto hay que agregar que por los llamados recobros NO POS las entidades territoriales deben al menos 700 mil millones y que la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) debe al menos otro billón, pero otros estiman que son tres.
Ante semejante confusión y ambigüedad parece una buena bandera de gobierno clarificar las cuentas y pagar. Sin embargo, el ministro anunció el inicio del plan en la Costa Caribe con un aporte inicial de 700.000 millones de pesos, lo cual por supuesto no es ni un 10 por ciento de las deudas y en el mejor de los casos solo alcanzaría para pagar lo que deben las entidades territoriales.
Los estímulos perversos
Detrás del juego de versiones extremas sobre el valor de las deudas está la lógica del mercado. La ley 100 convirtió la prestación de servicios y el aseguramiento en un negocio en el que la solución de los problemas de salud no es el objetivo principal.
Cuando un paciente entra a un hospital y tiene EPS que pague por él la prioridad no es curarlo sino pasearlo por todos los exámenes.
El negocio para las IPS es prestar el mayor número de servicios que se puedan facturar, Cuando un paciente entra a un hospital y tiene EPS que pague por él —o mejor aún si tiene medicina prepagada—, la prioridad no es curarlo y darlo de alta cuanto antes, sino pasearlo por todos los exámenes y aparatos que hay en el hospital, eso sí en nombre de la calidad, pero en el fondo se trata de engordar la factura que se cobrará por él a la EPS.
En el otro extremo de la cadena de producción está la EPS, que como asegurador intentará autorizar solo los servicios mínimos necesarios, al tiempo que rechazará cualquier factura por problemas de forma o de pertinencia. Las EPS saben que mientras menos paguen más utilidades tendrán, por lo que tienen entre diez y cien causas para rechazar o glosar las facturas, reduciendo su valor a pagar entre un 5 por ciento y un 20 por ciento en promedio. Esto sin contar que el plazo de pago puede prolongarse hasta un año.
Por eso la cuenta del prestador siempre será superior a la quiere pagar el asegurador.
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El control del costo
A diferencia del sistema educativo, donde es posible saber de forma aproximada cuántos niños deben recibir clase de aritmética el año entrante y por lo tanto cuántos maestros se necesitan, los servicios de salud no son fácilmente predecibles y no tienen límites claros.
Los 5.874 procedimientos autorizados y los 730 medicamentos del POS se utilizan en parte según la necesidad y en parte son aumentados artificialmente por el consumismo de los usuarios y el estímulo a las ventas innecesarias por parte de los prestadores.
Por eso, cuando se debatió el diseño de la ley 100, los asesores internacionales pronosticaron que si los servicios de salud se abrían al mercado el costo se dispararía en una espiral sin límite. La ley 100 consideró que una forma de poner un límite al uso indebido de servicios era mediante las Unidades de Pago por Capitación (UPC), que se calculan cada año según la frecuencia de uso y el costo unitario de los procedimientos y medicamentos.
Pero este límite funciona para las EPS, no para los hospitales y clínicas. A estos últimos normalmente no se les paga en UPC, sino por tarifas de acuerdo con las intervenciones, procedimientos y medicamentos utilizados.
Para contrarrestar este efecto perverso, se creó el PGP (Pago Global Prospectivo) para pagarle a los hospitales por paciente atendido y por capitación cuando se tratara de actividades de primer nivel. Esto evita los pagos por procedimientos y en cambio crea tarifas integrales por la atención de grupos de procedimientos y medicamentos asociados con determinado diagnóstico.
También se adoptó el MIPRES o autorización automática de procedimientos costosos, para controlar a los profesionales que reciben incentivos perversos de los laboratorios para recetar ciertos medicamentos y procedimientos.
Pero el aumento explosivo de los costos provino del NO POS es decir, de los servicios que gracias a las nuevas tecnologías no estaban incluidos en el POS, pero fueron autorizados para su pago por las sentencias de la Corte Constitucional y luego por la Ley Estatutaria. Los servicios NO POS no se pagan con cargo a la UPC sino mediante recobros adicionales a las entidades territoriales en el caso del Régimen subsidiado y mediante recobros al ADRES en el caso del Régimen contributivo.
Foto: Ministerio de Protección Social |
Este nuevo sistema transforma el negocio, creando un nuevo estimulo perverso mediante el cual las EPS buscan ahora cubrir sus costos básicos con la UPC-POS y maximizar sus utilidades con el NO POS, es decir con los recobros al Estado. Este sistema llevó las EPS a disminuir el valor de las facturas a pagar a las IPS y a aumentar el valor de las facturas a cobrar al ADRES y a las entidades territoriales.
Pero a las EPS no siempre les conviene pagarle poco o no pagarle a las IPS. Cuando la EPS y la IPS son del mismo grupo económico, el negocio está en transferir las utilidades hacia las IPS propias, por lo cual siempre aparece que la EPS tiene perdidas y la IPS utilidades. Mientras los recursos que están en la EPS son recursos “públicos” de origen fiscal o parafiscal, cuando pasan a las IPS por pago de servicios se convierten en privados, escapando así a los organismos de control.
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El papel de la auditoría
La ley 100 y la mercantilización de los servicios de salud crearon una nueva área de ejercicio profesional: la auditoría. Esta por lo general es contratada por las EPS y se dice que es para controlar la calidad, pero sobre todo es para controlar los costos. Así aparecieron los médicos auditores, que por lo general ganan más dinero que los médicos operativos.
La gran de las EPS son privadas y no están obligadas a realizar concursos públicos de méritos para contratar a firmas auditoras autónomas.
Lamentablemente, la gran mayoría de las EPS son privadas y no están obligadas a realizar concursos públicos de méritos para contratar a firmas auditoras profesionales y autónomas, lo cual permite que los auditores sean de “bolsillo” y carezcan de independencia profesional. Esto impide que el control sea realmente efectivo.
El actual Superintendente de Salud se vio obligado a suprimir las auditorías de la Superintendencia de Salud convocadas por concurso público, porque los propios funcionarios de la entidad de control vendían los contratos de auditoría o amenazaban a las entidades con intervenirlas si no entregaban las auditorías a sus recomendados.
Entonces una de las más graves deficiencias del sector para controlar las cuentas “falsas” es que los recursos de la salud son públicos, pero estan manejados por EPS privadas y la auditoría es privada, pero sin control público. La consecuencia es cobrar o pagar lo que no corresponde.
Los contratos sin liquidar
Pero la razón técnico-legal decisiva para que las cuentas entre EPS e IPS no estén claras radica en que los contratos de prestación de servicios no se liquidan cada año. Ni la ley ni los organismos de control obligan a que cada año las EPS y las IPS se sienten a aclarar sus cuentas y determinen sus valores por cobrar o por pagar.
Foto: Gobernación de Boyacá |
La liquidación de contratos aclararía las cuentas y generaría documentos firmados por las partes que tendrían el carácter de “títulos valor”. Pero a las EPS no les interesa convertir sus cuentas por pagar en títulos valor que permitan a los hospitales realizar cobros jurídicos y eventualmente embargarlas.
Tampoco a los hospitales y a las IPS les interesa mostrar que sus cuentas por cobrar no son reales y que eventualmente puedan ser declaradas no viables por el Ministerio de Salud. La aclaración de cuentas por efecto de la liquidación de contratos les quita a los hospitales la posibilidad de “llorar” para pedir más recursos y de paso ocultar sus ineficiencias.
La ambigüedad por la no liquidación de contratos favorece a las dos partes.
Como los entes de control conocen esta situación, periódicamente hacen “jornadas de conciliación de cuentas por departamento” a las cuales asisten en masa EPS e IPS y se firman acuerdos públicos que son solo cartas de intención y se convierten en pantomimas regionales que salvan el honor de los entes de control, especialmente de la Procuraduría y la Superintendencia de Salud.
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Dadas estas circunstancias, es muy probable que el actual proceso o ley de “Acuerdo Final”, pese a la buena intención del ministro, termine siendo una gran pantomima.
*Magíster en Administración Pública, CIDE, México. Fue director administrativo de la Asamblea Nacional Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional y docente universitario.
