¿Estamos ante la prueba reina de la corrupción de las EPS?

DSi se comprueba que los reportados como fallecidos recibieron servicios de salud después de muertos, estaríamos ante un fraude $2,3 billones de pesos, pero muchos de estos casos pueden ser explicados por demoras en la facturación o por desfases administrativos.

El informe de la ADRES dice quizás sí, pero hay que evaluar mejor.

La Adres debió revisar al menos 625 millones de facturas y cruzarlas con los afiliados vivos que están en la Base Única de Afiliados (BUDA) entre 2018 y 2023, para encontrar que 471.480 personas muertas recibieron, al parecer, servicios de salud con posterioridad a la fecha de fallecimiento registrada en la BUDA; encontró además que el valor total en precios corrientes de los servicios a personas fallecidas asciende $2.302.347 millones ($2,3 billones). El año con mayor concentración fue 2021, con $699.480 millones. El régimen contributivo representó el 52% del valor total. De ser así, la ADRES tiene ahora una capacidad inmensa de cómputo para el control de irregularidades gracias a que emplea un software de Big Data y de analítica de datos muy poderoso, por lo cual habría que felicitar ante todo a la entidad por este gran esfuerzo. Según el documento publicado por ADRES, en el mismo período encontró posibles malos manejos en todas las EPS, siendo las principales las siguientes: 

Si bien estos números son reales, concluir que representan corrupción o un robo es más difícil de lo que parece a simple vista, si se considera que en Colombia las IPS tienen un plazo de hasta doce meses contados a partir de la fecha de prestación del servicio para radicar la factura, y el proceso de autorización, prestación, auditoría, facturación y pago es muy complejo y se pueden confundir las fechas de prestación con las de facturación. Pero, además, debemos considerar que conociendo la batalla campal que desarrolla el presidente Petro contra las EPS, la información podría tener una presentación sesgada, y prefiero entonces hacer nuestro propio cálculo con los siguientes resultados:

La tabla 1 del documento de la ADRES denominado “Contraste de información de prestación de servicios a personas con estado de afiliación fallecido en la base de Datos Única de Afiliados en el marco de la mesa de trabajo participativa, en cumplimiento de los Autos 007, 089 y 504 de 2025 de la Honorable Corte Constitucional. Dirección General – Innovación y Analítica”, octubre de 2025, dice que hay 718.638 casos de atención o servicios (con 12.028.673 de actividades) a 471.480 personas por cuenta de las EPS, pero que estas personas están también reportadas como fallecidas en la BUDA.

Si efectivamente se comprueba que los reportados como fallecidos supuestamente recibieron servicios de salud después de muertos, estaríamos ante un fraude $2,3 billones de pesos, pero muchos de estos casos (aunque no todos) pueden ser explicados por demoras en la facturación o por desfases administrativos, como lo justifica Acemi, además porque puede haber confusiones o errores entre la fecha de prestación de los servicios y la fecha de facturación. Hay que considerar, como dice un experto del sector, que “los procesos de facturación en el sistema de salud toman días, incluso semanas; los reportes de fallecimiento son casi inmediatos. La actualización de la condición de un paciente de vivo a muerto, así suene crudo, es rápida, y en ocasiones una IPS puede facturar procedimientos, medicamentos y días de hospitalización posteriormente al reporte de fallecimiento, en cuyo caso parecería que se factura sobre un paciente muerto, pero en realidad es simplemente el procedimiento normal”. 

Pero la misma tabla publicada por la ADRES señala que el 80,27% de los reportes se hicieron a más tardar un mes después del fallecimiento; así mismo, el 19,25% de los pagos se efectuó dentro del primer año después del fallecimiento del afiliado y solo el 0,48% de los casos se reportaron después de un año y hasta un máximo de 26 años. 

De todas maneras, hay 8.055 casos con más de un año, por valor de $11.056.186.850 muy difíciles de explicar por desfases administrativos y que sí deberían ser estudiados con herramientas forenses. Pero también hay casos puntuales inexplicables así:

• Una persona de la EPS Coosalud recibió atención médica 26 años después de haber fallecido.
• Un paciente “fantasma” de Coosalud generó facturas por $2.753 millones en un solo año.
• Se registraron 8.274 servicios médicos en un año a una sola persona fallecida de Savia Salud.
• Más de 29 personas recibieron servicios médicos más de veinte años después de su muerte.

Esta situación le permitió al presidente Petro en sus publicaciones señalar que la EPS con el mayor valor de atenciones reportadas a personas fallecidas por la atención, según la Adres, llegando a 50.404 casos, es Sura, con valor de $684.970 millones. Le siguen Compensar, con $418.970 millones, y Savia Salud, con $261.580 millones. Debemos recordar que Sura es la EPS estrella o “de mostrar”, pues presenta los mejores indicadores financieros y el cumplimiento estricto de su régimen de reservas técnicas. 

La complejidad de los procesos 

El lector no experto debe saber que para acceder a un servicio de salud no solo se debe contar con la disponibilidad y la capacidad técnica de los médicos y la infraestructura tecnológica, sino también con la capacidad administrativa de las EPS y de los prestadores de servicios. En primer lugar se debe conseguir la autorización de los servicios, lo cual exige un registro contable de la reserva técnica, es decir, hay que separar los recursos con los cuales se pagará posteriormente el valor de los servicios autorizados y prestados; luego hay que monitorear la prestación del servicio mediante la auditoría concurrente y la historia clínica; finalmente, una vez prestado el servicio, la cuenta y su factura deben ser auditadas en los aspectos administrativos, técnicos y financieros (tarifas) y, por supuesto, se debe verificar si la IPS está habilitada, si el paciente existe, si está vivo, si está afiliado y si efectivamente recibió el servicio; entretanto la factura debe ser postulada ante la ADRES para su pago y el valor de la factura debe ser deducido contablemente de la reserva técnica antes creada; se le deben deducir, además de su valor, los anticipos o avances que hizo la EPS al prestador, así como los copagos de los pacientes y las glosas de los auditores. La parte técnica del servicio se registra en el Registro Individual de Prestaciones de salud (RIPS), que es un formato en el sistema de información que tiene hasta 140 campos y ochenta variables para diligenciar. El proceso, además de engorroso, es demorado y explica por qué por ejemplo la Nueva EPS acumula hoy hasta 22 millones de facturas sin procesar, y los interventores en su ignorancia supina han inventado la idea de que hay pasivos ocultos cuando cada servicio ya se registró como reserva técnica en el pasivo desde cuando se dio la autorización. Además, la información es difícil de conseguir porque los médicos por lo general consideran al auditor una especie de enemigo que les está obstaculizando su trabajo, al exigirles reducción de costos y calidad y pedirles explicaciones por todo.

El problema de la auditora de cuentas médicas

En el sistema de seguridad social en salud es absolutamente indispensable la existencia de auditores expertos, con autonomía profesional, sin conflicto de intereses e independencia de las partes: de un lado está el asegurador y, de otra parte, el prestador. El primero actúa como ordenador del gasto y el segundo como cobrador. Infortunadamente el sistema de auditoría en Colombia no funciona con la independencia y el profesionalismo que se requiere, lo cual explica en buena medida los procesos de corrupción. El auditor opera como un empleado del gerente de la EPS que debe hacer lo que él diga o si no, peligra su contrato. No existe segregación de funciones entre el ordenador y el auditor y por lo tanto no hay control efectivo. Para el caso que nos ocupa, los auditores deberán verificar si los doce millones de actividades que se dice prestaron las EPS a las personas fallecidas fueron reales y si efectivamente las personas ya habían fallecido.

Lamentablemente la reforma del sistema de salud en sus dos ponencias, tanto la del Gobierno como la de oposición, no le ha puesto suficiente atención al rediseño del sistema de control. La propuesta del Gobierno y la de la oposición son “ingenuas” y creen que solo con una buena información se evitará la corrupción pues, al parecer, creen que los ordenadores del gasto y los médicos son ángeles.

Es de observar que el denominado “giro directo” entre ADRES e IPS como herramienta central de la reforma aparentemente les quita el manejo de los recursos públicos a las gestoras privadas, pero en forma por demás ingenua, como se dijo, le deja al privado la ordenación del gasto y la auditoría. Es decir, el poder y la eventual corrupción quedan en las mismas manos.

No hay buenos antecedentes

En varias ocasiones el Ministerio y la Contraloría han formulado demandas a las EPS y recientemente ante el Juzgado Contencioso Administrativo de Bogotá, Minsalud demandó a 21 EPS por los motivos señalados, pero sin lograr ningún éxito. Recientemente pretendió acusar al gerente saliente de la NEP, pero no pudo presentar pruebas contundentes en la Fiscalía y ante la juez a cargo del caso. La causa estriba en que las pruebas deber ser recaudadas por los “auditores de cuentas” que conocen el tema, pero estos expertos están en la planta de las EPS y por lo tanto están preparados para defender y no para cuestionar a los denominadas “intermediarios” de los recursos públicos. Entretanto, la reforma no dice nada útil.

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