Se están cerrando hospitales infantiles, y esto obedece a la lógica implacable del sistema que montamos en Colombia. El conocido experto repasa las razones que están llevando a esta clase de estropicios y nos explica de modo magistral cómo se estiman los costos y se fijan las tarifas del servicio de salud, junto con una alternativa más sensata y más barata para que niños y adultos podamos vivir más sanos.
Iván Jaramillo Pérez*
Menos camas para niños “El mundo al revés: ningún otro calificativo le cabe al cierre de servicios pediátricos en un país donde el 35 por ciento de la población es menor de 18 años, y en donde por ley todos los niños tienen garantizado el acceso igualitario a los servicios de salud” exclama estupefacto el médico y comunicador Carlos Francisco Fernández en El Tiempo. Se refería al cierre de camas del Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos, de la Clínica del Niño Jorge Bejarano, de la Clínica de Occidente, de la Clínica Policarpa del Grupo Saludcoop y, más recientemente, de la prestigiosa Clínica Palermo, todas ellas en Bogotá.
Entre tanto, el congresista Jorge Ballesteros denunció que “al parecer, estos servicios vienen siendo reemplazados por otros de mayor rentabilidad, como lo son los servicios de cirugía de adultos, servicios de alto costo. Con lo cual está primando el interés económico y no el de un servicio eficiente a toda la comunidad en general”.
De otra parte, el analista Ulahy Beltrán López recuerda que “el artículo 44 de la Constitución (establece) el derecho prevalente de los niños dentro de nuestro sistema jurídico, y de manera más reciente, la Ley 1438 de 2011, establece la atención preferente y diferencial para la infancia y la adolescencia”.
Los que alguna vez participamos en su elaboración o alabamos a la ley 100, no tenemos más remedio que empacar nuestros corotos y arrepentirnos de semejante estropicio; la historia ha dado el veredicto final sobre este invento: El Estado no regula el mercado de la salud, sino al contrario.
¿Qué pudo pasar para que el sistema de seguridad social hubiera acabado así?
Viejitos rentables, niños improductivos
La economía de mercado terminó regulando y sometiendo al Estado, para convertirlo en defensor y promotor de todo lo que resulte “rentable financieramente”, incluso si hay que optar por proteger la vida declinante de “viejitos cacrecos” —dentro de los cuales me incluyo obviamente— a costa de la salud o la vida de los niños.
En justicia para Juan Luis Londoño debo recordar que en 1993 él ordenó un estudio sobre la “carga de la enfermedad”, desarrollado por verdaderos científicos, para diseñar el Plan Obligatorio de Salud (POS) inicial de la ley 100, que justamente daba prioridad a los niños.
Se utilizó una metodología del Banco Mundial denominada AVISAS (Años de Vida Saludables), donde se tuvo en cuenta que al dejar morir un anciano de 70 años en un país cuya esperanza de vida era de 74 años, solo se perdían 4 años de vida útil (4 AVISAS), pero si se moría un niño de 7 años se perdían 67 años de vida útil. De lo cual se concluye que atender la salud de los niños era –y es– más rentable para la sociedad en su conjunto. A lo cual hay que agregar que las enfermedades de los niños son, por lo general, inmensamente más baratas de tratar con vacunas y prevención de las diarreas, por ejemplo. En cambio casi todas las enfermedades de los viejos son costosísimas.
Tendencias invertidas
No obstante lo anterior, el estudio de carga de la enfermedad —utilizado y luego abandonado— no recomendaba una especie de “eutanasia” en razón de la baja rentabilidad social de atender a los ancianos, sino que proponía una Unidad de Pago por Capitación (UPC) diferencial, con un 25 por ciento más sobre el promedio, tanto para el grupo prioritario de los niños de 1 a 4 años como para los mayores de 60 años.
En otras palabras, la metodología de los AVISAS incorporaba un criterio de compensación no solo por edad, sino por riesgo de enfermar, por la discapacidad producida y por el costo asociado.
Sin embargo, tras casi veinte años de manejo de la UPC por parte de “mercachifles” incrustados en niveles decisorios del sistema, se invirtieron las tendencias y ahora la UPC para los viejitos vale tres veces más que la de los niños: 1.490.000 pesos contra 518.000 pesos aproximadamente.
El argumento es elemental: el mercado indica que los viejos consumen más UPC que los niños. Está ocurriendo lo que anunciamos unos párrafos más arriba: el mercado regula a la Comisión de Regulación y no al revés, por lo cual deberá cambiar su nombre por el de “Comisión Regulada de Salud”.
Desde otra óptica, los menores de 18 años, que por efecto de la transición demográfica disminuyeron su participación en un 7 por ciento, han visto cómo durante estos años su UPC perdió gradualmente 385.000 anuales per cápita, cerca de un 12 por ciento. Por el contrario, la participación de personas en la tercera edad creció en un 21 por ciento, y más que duplicaron su UPC, pasando de 733.000 a 1.490.000 pesos anuales, a precios actuales de 2011, un aumento del 103 por ciento.
La ley de Herodes
Quienes hacen los estudios técnicos para que la Comisión de Regulación fije el valor de la UPC se limitan a recoger la información que proporcionan las Empresas Promotoras de Salud (EPS), tal como lo denunció el senador Robledo.
Naturalmente, las EPS reflejan la oferta y la demanda de un mercado que busca la máxima rentabilidad financiera. Los “estudios técnicos” acaban siendo simples constancias “notariales” de lo que ocurre, en vez de ser propuestas para regular o inducir el mercado en el sentido que ordenan las prioridades constitucionales o la metodología de los AVISAS.
La posición explícita de los gobiernos desde 1993 ha sido siempre igual: no hay tarifas obligatorias, ni como techo, ni como piso, ni como promedio. Debe ser el mercado quien regule los precios de los servicios, es decir, “vox market, vox dei”.
Como el mercado es manipulado por las EPS, cuya posición dominante es conocida, si los servicios de pediatría tienen precios que no compensan los costos, entonces peor para ellos, pues el mercado manda. Que los niños se mueran, si no hay más remedio. ¡Viva la ley de Herodes!
La salud mercancía
El viejo Marx decía que cada producto tiene un “valor de uso”, difícil de cuantificar, en tantos satisface necesidades humanas, y tiene un “valor de cambio”, expresable en dinero, cuando se transa en el mercado. De esta forma nacen las “mercancías”: al mercado capitalista poco o nada le importa el valor de uso, pero sí y mucho el valor de cambio.
La salud en abstracto no puede ser una “mercancía”, porque es ante todo un estado físico y psicológico de las personas, pero los múltiples servicios, medicamentos, atenciones, dispositivos y procedimientos que dicen producir salud y que en alguna medida son “duraderos, transportables, divisibles y homogéneos”, sí se pueden comportar y tratar como “mercancías”.
Debo aquí recordar que desde hace casi un siglo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inventarió las formas de enfermar y morir y creó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), que hoy ya va en la versión CIE -10. Luego fueron surgiendo los listados de procedimientos, intervenciones y medicamentos asociados con la atención de las enfermedades, según su “valor de uso”. Hasta ahí, todo bien.
Pero el capitalismo norteamericano desarrolló ese listado hasta el límite, creando la Clasificación Universal de Procedimientos (CUP), inicialmente concebida para administrar el “Medicare” mediante compras de servicios al sector privado, sin importar mucho para qué servía cada uno, pues lo importante era fraccionar al máximo el “acto médico” y asignar a cada una de sus partes un “valor de cambio” o precio (ahora sí transformado en tarifa) y así poder venderlo masivamente.
Se pasó entonces a un CUP diseñado como mercancía: cada CUP equivale a un servicio por el cual se liquida una tarifa. Estados Unidos promovió de esta forma un exitoso sistema mercantil de salud de pago por servicio, “fee for service”, que se convirtió en el negocio del siglo y que en el transcurso de los años ha llegado a absorber el 18 por ciento de su PIB – aunque la esperanza de vida en Estados Unidos sigue siendo menor que en Cuba o China, donde el gasto en salud es mucho más modesto.
El POS, vademécum de locos
En Colombia han existido dos sistemas tarifarios para el “fee for service” que son el del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) y el del Instituto de Seguros Sociales (Acuerdo 113 de 1996), pero este método de convertir la salud en mercancía se desarrolló ante todo con el “Manual de actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos” (MAPIPOS), según resolución 5261 de 1994.
En los listados oficiales, los CUP suman cerca de 7.000 clases de “mercancías” identificadas precisamente, y el POS se define como un paquete de 5.832 actividades, procedimientos e intervenciones en salud, además de 660 medicamentos sin precisar qué enfermedades alivian o de cuáles protegen.
Aunque resulte increíble, por ninguna parte aparece cuáles de estas “mercancías” son útiles para curar una determinada enfermedad y menos aún para proteger a los niños, es decir no tienen asociado un “valor de uso”.
Como lo importante es vender, los aseguradores deben desarrollar dos estrategias:
- Primero, se trata de copar la UPC con la mercadería incluida en el MAPIPOS hasta gastarla totalmente y así presionar al gobierno a su reajuste periódico.
- De otra parte, hay por lo menos 1.168 procedimientos (Cups), más otros medicamentos que no están en el MAPIPOS-POS, esto deben cobrarse como NO POS para optimizar la rentabilidad de prestadores y aseguradores. Como se ha destapado recientemente, esto permite potenciar “la corrupción” en proporciones más que justas, como anotaría socarronamente el expresidente Turbay.
Es tal el éxito de las modalidades mercantiles de los CUPS-MAPIPOS para el manejo de los servicios de salud, que se ha logrado engañar hasta a los magistrados de la Corte Constitucional y así penetrar muchos de los razonamientos de la célebre sentencia T-760, produciendo una curiosa alianza entre mercadotecnia y derecho a la salud.
Existe otra alternativa
Sin embargo también en el sector salud nacional e internacional existe la “otra corriente” que busca definir los planes de salud mediante un método orientado realmente a curar enfermedades, prevenirlas y atender la maternidad y que en forma sintética funciona así:
- Tómense las 2.000 o más causas de enfermar y morir del CIE-10.
- Agrúpense en enfermedades y causas similares, o bien, en grupos que tengan tratamientos o costos similares.
- Indíquese un paquete de CUPS y de medicamentos que tengan “un valor de uso” adecuado para tratar esos diagnósticos similares.
- Mediante un estudio estadístico identifíquese el costo promedio de cada grupo y un rango razonable alrededor del promedio.
- Fíjese un presupuesto de gasto por cada grupo.
- Diséñese un sistema de protocolos o guías de atención basadas en la evidencia, pero déjese en libertad al profesional para que, a conciencia y sobre la base de su ética y de su ciencia, seleccione el camino a seguir.
- Finalmente asegúrese de incorporar primas o premios que estimulen las atenciones prioritarias, entre ellas la pediatría.
Este método ya existe. En Estados Unidos se denomina la construcción de los Grupos asociados de diagnóstico (Diagnosis-Related Group – DRG). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) los llama “Conjuntos Integrales de Atención”. Y hasta el ISS diseñó 100 “Conjuntos de atención en salud por tarifa integral” (Acuerdo 127 de 1996) y el Distrito Capital creó su propio sistema de “Pago Fijo Global Prospectivo” (PFGP).
La experiencia muestra que con un máximo de 100 grupos puede resolverse el 85 por ciento de los problemas de salud, racionalizando el costo y respetando la autonomía médica en la selección de procedimientos. Incluso el sistema permite que el médico tratante o la Institución Prestadora de Salud (IPS) tengan una utilidad, pues si se optimiza la solución de los problemas a un bajo costo, el excedente del presupuesto asignado se convierte en beneficio económico.
El sistema de pago asociado con esta alternativa se denomina “pago por paquete, por caso, o por resultado final”. Implica además menos costos administrativos, permite hasta ahorrar papel y el auditor se puede dedicar a controlar la calidad de los resultados en el paciente y no los cientos de recibos y facturitas que tanto aprecio tienen entre los mercadotecnistas de la salud.
A pesar de sus ventajas manifiestas, este método no es del agrado de los “mercachifles”, porque limita el uso descontrolado de las mercancías del MAPIPOS y dicen que baja la “calidad”. Su concepción de la calidad es multiplicar los medicamentos, los exámenes y las cirugías, pero no solucionar los problemas de salud. En el fondo insinúan que todos los médicos son faltos de ética, que van a matar los pacientes con tal de ahorrar costos y que el método transfiere el riesgo financiero al prestador, ignorando que la estadística de costos puede incorporarlo y cubrirlo. Luego vienen los estudios de destacados “notarios”, que se hacen pasar como investigadores en universidades y centros de estudio y que están prontos a demostrar que con este método los hospitales pierden ingresos.
El mejor camino
En gracia de discusión, ningún método de manejo es perfecto, pero como lo demostrara el príncipe de las matemáticas Johann Carl Friedrich Gauss (1777-1885) con su célebre “Campana de Gauss” en cualquier grupo humano hay una colita de diablos y otra de santos.
En el campo de la salud, los “mercachifles” que diseñaron y usan el MAPIPOS como inventario de mercancías, no pasan del 5 por ciento y los “científicos” que diseñaron los AVISAS se ubican en el otro extremo y también son otro 5 por ciento que realmente les interesa la salud del prójimo.
El resto, el noventa por ciento de los servidores del sector de la salud son “normales”, como nosotros, con diversas tonalidades de gris combinando un poco de diablos y otro poco de santos.
El método que finalmente se debería escoger se tendrá que concebir para servidores “normales”, y por eso preferimos un POS diseñado para prevenir y solucionar todas las enfermedades del CIE – 10, pero con un control draconiano de calidad y de costos que evite el estallido del sistema y se focalice sobre las prioridades, empezando por los niños.
* Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue director administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados.
