Una noticia positiva en medio de la incertidumbre frente al Sistema de Salud: el POS ha quedado unificado y entrará en vigencia a partir de julio, bajo la mirada vigilante de la Corte Constitucional.
Libardo Espitia *
El nuevo POS, una realidad
El cumplimiento anticipado de una de las órdenes impartidas por la Corte Constitucional en la ya célebre sentencia T-760 de 2008 — la unificación de los planes obligatorios de salud de los regímenes contributivo y subsidiado — constituye una noticia positiva.
De acuerdo con el anuncio del gobierno nacional, el nuevo Plan Obligatorio de Salud (POS) comenzará a funcionar el próximo 1º de julio, con lo cual se espera beneficiar a 41 millones de usuarios vinculados a ambos regímenes, de los cuales 11,4 millones pertenecen al régimen subsidiado. Para tal fin habrá que realizar inversiones por 120 mil millones de pesos mensuales, que ya están garantizados dentro del marco fiscal de mediano plazo.
Todos los colombianos tendrán acceso a los mismos medicamentos, procedimientos y tratamientos dentro del sistema: un paso importante hacia el modelo de salud integral, incluyente y equitativo, en desarrollo del derecho fundamental que el Estado debe garantizar con eficiencia y plena cobertura.
Mediante el Auto No. 078 de 2012, la Corte convocó a la audiencia pública que tuvo lugar el pasado 10 de mayo para hacer seguimiento de las órdenes impartidas, cuyas conclusiones se esperan para los próximos días.
Una sentencia histórica
Desde la creación del Sistema de Seguridad Social, mediante la ley 100 de 1993, quedaron definidos los principios que debían orientar la prestación del servicio de salud: eficiencia, universalidad, integralidad, unidad y participación.
La Corte Constitucional elevó a derecho fundamental el servicio público de la salud mediante la mencionada sentencia T-760 de 2008 — que reunía 22 tutelas — ratificando así que toda persona tiene el derecho de acceder a los servicios de manera oportuna, eficaz y con calidad, y dictó una serie de órdenes perentorias a las entidades responsables de asegurar o proveer el servicio.
Con la citada providencia, la Corte buscó corregir fallas detectadas en la regulación, ordenó actualizar el plan de beneficios, asegurar el flujo de recursos en el Sistema y remover obstáculos burocráticos y administrativos, con el fin de amparar el acceso efectivo a los servicios de salud.
La sentencia adoptó entre otras:
la orden general 24 sobre medidas para garantizar el recobro por parte de las EPS ante el Fondo de Solidaridad y Garantías (FOSYGA) y ante los entes territoriales, de forma que asegurara el flujo oportuno y suficiente de recursos;
otros mandatos específicos — como los números 25, 26 y 27 — para que el regulador adoptara medidas que corrijan las fallas persistentes en la financiación de los servicios médicos no incluidos en el catálogo de beneficios, que sin embargo requieran los pacientes.
Decisiones de la Sala Especial
Para garantizar el cumplimiento de los mandatos señalados, la Corte constituyó una Sala Especial de seguimiento a la mencionada sentencia. Resulta útil pasar revista a los autos emitidos por esta Sala:
Auto del 13 de julio de 2009: advirtió al Ministerio y al FOSYGA sobre la observancia estricta de las órdenes para corregir los problemas de flujo de recursos. Indicó al Ministerio de la Protección Social que abordara los problemas y fallas e informara de los avances en la ejecución de procedimientos correctivos.
Auto del 24 de agosto de 2009: La Corte corrió traslado del oficio presentado el 22 de julio de 2009 por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI) — el gremio de las principales EPS —al Ministerio de la Protección Social, FOSYGA, Comité de Verificación creado por el Consejo de Estado, Defensoría del Pueblo, Procuraduría General de la Nación, Comisión de Regulación en Salud (CRES), Confederación Colombiana de Consumidores, Superintendencia Nacional de Salud y grupos de seguimiento de la sentencia T-760 de 2008. El documento de ACEMI plantea las fallas del sistema de recobros, principalmente relacionadas con la interpretación del Ministerio sobre procedimiento y trámite de glosas.
Auto 149 del 28 de junio del 2010: Solicita al Ministerio de la Protección Social y al FOSYGA que informe sobre los avances de lo ordenado en el auto del 13 de julio de 2009 y reporte las contrataciones del outsourcing y la firma de auditoría adicional.
Auto 150 del 28 de junio de 2010: Se requirió al Ministerio de la Protección Social y al Fosyga para que:
i. “informaran los resultados de la implementación de la malla validadora en la reducción del número de glosas”;
ii. precisaran las medidas tomadas respecto de las “prácticas perversas” en la definición de los valores de los medicamentos y de los abusos en los recobros por servicios ordenados por vía de tutela;
iii. “informaran si se han implementado estrategias para controlar las supuestas prácticas de abuso”.
Finalmente, la Corte requirió a las EPS y EPS-S, para que informaran si “se han dado mejoras en el flujo de recursos y cuáles han sido las fallas actuales en el sistema de recobro y las posibles reformas que se deberían implementar sobre el mismo”.
Igualmente, se instó a la Contraloría General de la República para que informara:
i. “qué líneas de auditoría incluyen la vigilancia de los recursos del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
ii. qué irregularidades, abusos, anomalías o defectos ha detectado en las auditorías realizadas a los diferentes actores del Sistema, entre otras preguntas”.
Auto 247 del 26 de julio de 2010: Se corrió traslado al Ministerio de Protección, al Ministerio de Hacienda, al Departamento Nacional de Planeación, al Consorcio Fidufosyga 2005, a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Procuraduría General de la Nación, a la Contraloría General de la República y a la Defensoría del Pueblo, del escrito radicado el 8 de junio de 2010 por Gestarsalud, Acemi, Asocajas y otros, para que expusieran qué medidas de fondo y preventivas se adoptaron para superar oportunamente dicha situación.
También se ordenó al Ministerio de Protección Social, al Ministerio de Hacienda y al Departamento Nacional de Planeación que definieran una estrategia concreta, que permitiera garantizar la estabilidad financiera y el cumplimiento de las obligaciones a cargo de la subcuenta de compensación del FOSYGA, teniendo en cuenta el crecimiento progresivo de los recobros.
En tal sentido, la Defensoría del Pueblo ha advertido la reiterada negación de servicios de salud incluidos en el plan de beneficios, indicando que según el estudio de tutelas, el 53,4 por ciento de los fallos correspondieron a servicios POS y el 85,5 por ciento a servicios incluidos en el plan del régimen contributivo.
Auto 317 del 28 de septiembre de 2010: La Corte invitó a diversas entidades y grupos de seguimiento para que precisaran cuáles han sido las condiciones materiales de cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008.
El cuestionario sobre las órdenes 24 a 27 versó sobre:
i. el desarrollo del procedimiento de recobro, sus virtudes y defectos;
ii. la eficacia de la reglamentación expedida en torno a la agilidad, y oportunidad en el flujo de recursos;
iii. las alternativas para mejorar el flujo de recursos ;
iv. los indicadores y qué herramientas de medición de indicadores para evaluar la suficiencia y oportunidad del flujo de recursos.
Auto 110 del 27 de mayo de 2011: Mediante el cual se citó a audiencia pública de rendición de cuentas a los órganos responsables de la regulación y control de la política pública en salud, para el cumplimiento de las órdenes generales 16, 17, 18, 21 y 22, la cual se celebró el 7 de julio de 2011.
De la audiencia se concluyó que de la actuación procesal en el seguimiento a la sentencia T-760 de 2008 refleja, entre otras las siguientes dificultades para cumplir las órdenes de la Corte Constitucional:
i. Insuficiencia en las fuentes de financiación del sistema.
ii. Incertidumbre acerca de la eficacia de las medidas adoptadas por los órganos de regulación.
iii. Graves inconsistencias entre la base de datos magnética y los soportes físicos de las solicitudes de recobro.
iv. Valores recobrados y pagados que exceden los topes máximos determinados por el Gobierno Nacional.
v. Reconocimiento y pago de solicitudes de recobros causadas por servicios incluidos en el POS.
vi. Irregularidades en el sistema de verificación control y pago de las solicitudes de recobros, como fechas incongruentes, servicios ordenados a usuarios fallecidos, entre otros.
vii. Incongruencia entre medicamentos recobrados y número de unidades vendidas por los laboratorios según el Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED).
viii. Falta de transparencia, veracidad y uniformidad en los sistemas de información.
ix. Corrupción al interior del sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro.
Ante la gravedad de los hechos descubiertos hace ya casi dos años en torno al funcionamiento mismo del Sistema de Seguridad Social y los resultados relativamente escasos de la intervención del Gobierno Nacional, cabe resaltar que por fin quede unificado el Plan Obligatorio de Salud, un paso adelante para mejorar la eficiencia del Sistema.
* Ingeniero industrial, especialista en servicios públicos domiciliarios, con estudios de posgrado en Gestión y Auditorías Ambientales. Actualmente es el Director de Servicios Públicos de la Red de Veedurías de Colombia.
