El caso Camila: entre la supervivencia de un paciente y la del sistema - Razón Pública
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El caso Camila: entre la supervivencia de un paciente y la del sistema

Escrito por Iván Jaramillo

Ministro de salud Gaviria

Iván JaramilloEste “caso”, que tantas controversias ha causado, es menos complicado de lo que parece, y en su lugar habríamos de discutir con qué criterios deben atenderse las enfermedades de costos muy distintos.

Iván Jaramillo Pérez*

Lo extranjero es lo mejor

El caso de Camila Abuabara, la joven que solicitó que el Estado financiara su trasplante de médula en Estados Unidos, es uno de los temas más difíciles que he debido tratar en mis escritos, porque decir que estoy de acuerdo con el ministro de Salud, Alejandro Gaviria, cuando aseguró que el procedimiento puede hacerse en Colombia, también me lleva a preguntarme: si Camila fuera mi hija, ¿pensaría igual?

Afortunadamente, después de oír las declaraciones de la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO), según las cuales existen en Colombia la tecnología y el saber necesarios para tratar la enfermedad de Camila, me reafirmo en mi primera apreciación.

Es claro que el sistema de salud colombiano tiene problemas muy serios, pero la calidad profesional de los médicos está fuera de discusión. Poco o nada tienen ellos que envidiarles a sus colegas extranjeros, pese a las opiniones contrarias, que parecen cargadas de “malinchismo” (esta expresión peyorativa de la cultura popular mexicana se refiere a la manía de preferir lo extranjero por el solo hecho de serlo).

El derecho a la salud

Aunque, siguiendo la ley, el ministro puso un límite a las alternativas para atender a Camila, el funcionario ha debido ordenar una investigación sobre el camino que debió trasegar esta paciente ante su Empresa Proveedora de Salud (EPS).

Seguramente, el proceso administrativo para solicitar y recibir los servicios médicos estuvo cargado de trabas e inconvenientes, como es usual en estas entidades. Y seguramente eso llevó a Camila a buscar la alternativa de atención en el extranjero.

El sistema de salud colombiano tiene problemas muy serios, pero la calidad profesional de los médicos está fuera de discusión. 

Sin embargo, en el lado positivo, el incidente demuestra que un afiliado cualquiera, sin apelar a su rango social o a sus “palancas” eventuales, puede hoy exigir atención a su enfermedad, por grave que esta sea.

Antes de la Constitución de 1991 y de la Ley 100 de 1993 la atención de Camila hubiera dependido de su riqueza, de la de su familia o, en el mejor de los casos, de una buena palanca en el Instituto de Seguros Sociales.

Hoy el sistema de aseguramiento puede garantizarle el “derecho” a una buena atención y el debate se centra en si la atención se debe hacer en Colombia por $ 300 millones o en el extranjero por $ 4.000 millones.

Medicina para pobres

Hace unas décadas, los gobiernos, apoyados en la filosofía de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se consideraban obligados a garantizar la salud de la población propiciando entornos “saludables” como ámbito de la salud pública. En términos de atención personal, solo se debía garantizar un “plan básico”, con la “atención primaria” preconizada por el manifiesto de Alma Ata.

Sin embargo, los médicos encumbrados y de academia llamaban a esto “medicina para pobres”, porque la obligación de los gobiernos de atender la enfermedad con hospitales de mediana y alta complejidad no figuraba en sus libretos. Las atenciones de alto costo se reducían a la órbita financiera privada o al pequeño núcleo de población asegurada.

Dentro de aquel modelo, los “pobres” que solo tenían acceso al hospital público quedaban fuera de las medidas de alto costo, a menos que alguna fundación caritativa los acogiera o un hospital universitario los escogiera como conejillos de indias para practicar, enseñar o investigar.

Modelo costo-eficiencia

Para darle “racionalidad económica” a la política de salud, en 1993 la escuela de Harvard y el Banco Mundial acuñaron el enfoque de “costo–eficiencia” para valorar y establecer prioridades en materia de salud. Por ejemplo, lo más “costo-eficiente” era  la vacunación, porque cada dosis es barata y el beneficio social es muy alto.  Por el contrario, un trasplante de médula era poco costo-eficiente porque valía mucho y el impacto sobre la vida útil de una persona era muy bajo.

Para tecnificar el sistema de evaluación se desarrollaron conceptos como la “Carga de enfermedad” y los AVISAS, es decir, los años de vida ajustados por discapacidad, que estiman la carga de la enfermedad según las distintas causas, considerados en años vividos con discapacidad más los perdidos por muerte prematura.

Cuando fue redactada la Ley 100 se dividió el servicio de salud en dos regímenes: el subsidiado y el contributivo.

Procedimiento quirúrgico en un hospital de Tumaco, Nariño.
Procedimiento quirúrgico en un hospital de Tumaco, Nariño.
​Foto: Official U. S. Navy Page

– Al contributivo no se le pudo aplicar al pie de la letra la doctrina del Banco Mundial que limitaba el plan de salud a lo que resultara más costo-eficiente porque las atenciones de alto costo ya estaban incluidas en el Plan de Beneficios del Instituto de Seguros Sociales y de Cajanal y una nueva ley no podía recortar derechos adquiridos.

No obstante, los técnicos que querían aplicar los AVISAS se idearon una UPC (unidad de pago por capitación) ponderada por riesgo, de manera que hubiese más dinero per cápita para atender a los niños y a las madres que a los viejos.

– Pero el diseño del régimen subsidiado de salud sí se hizo según las instrucciones del Banco Mundial y en principio solo ofreció un “plan básico” con atención de los niños y las madres, y con algunos servicios clínicos de urgencias, pero excluyendo cualquier atención de alto costo. Se afirmó entonces que no era posible: “todo, para todos, ya”.

Sala para tratamiento con quimioterapia.
Sala para tratamiento con quimioterapia.
​Foto: Phillip Jeffrey

Enfermedades de alto costo

Sin embargo, hacia el año 2000 algo cambió y el gobierno empezó a incluir en el Plan Obligatorio de Salud (POS) del régimen subsidiado las enfermedades de alto costo. Al principio seleccionó un grupo de al menos veinte de ellas y obligó a las Administradoras de Régimen Subsidiado a adquirir una póliza de seguros colectiva para amparar la atención de estas enfermedades.

Ahora los estratos 1, 2 y 3 podían tener atención para las enfermedades y procedimientos “de los ricos”, como el cáncer, el VIH, la diálisis, el gran quemado y los trasplantes, entre otros. Finalmente, en el año 2012 se unificó el POS y ahora la atención en ambos regímenes es prácticamente la misma, con excepción de las prestaciones económicas en el subsidiado.

Aunque la UPC en el régimen subsidiado es menor en más de un 20 por ciento a su valor, la atención en algunos casos puede ser más oportuna porque los campesinos y los estratos bajos representan una baja demanda de los servicios de salud por razones de accesibilidad, cultura, posición laboral y falta de exposición a los riesgos del mundo urbano.

Y lo dicho es más cierto para las atenciones de alto costo. Por eso, un pobre no tiene ni idea dónde queda Houston ni sabe de los posibles beneficios de su tecnología.

El diseño del régimen subsidiado de salud sí se hizo según las instrucciones del Banco Mundial.

El régimen de aseguramiento generalizado y la ampliación del POS han producido un fenómeno particular en materia de atenciones de alto costo: antes de la Ley 100 el alto costo solo absorbía un 4 por ciento del presupuesto del ISS y Cajanal; hoy representa más del 20 por ciento del gasto en cualquier EPS.

Atender una enfermedad “catastrófica” es muy poco costo–eficiente (un paciente así generalmente solo prolonga la existencia en 5 años con regular calidad de vida) y su atención es una gran catástrofe financiera para su familia. En esos casos el campesino vende la vaca, sus marranos y sus gallinas para atender al enfermo, los estratos medios venden su carro y su casa, y hasta los ricos quizás deban vender su casa campestre.

Por lo tanto, para evitar los riesgos socioeconómicos que traen las enfermedades catastróficas los gobiernos y los organismos internacionales se han visto obligados a considerar la conveniencia de la financiación pública, más como una política contra el aumento de la pobreza en las familias afectadas por un enfermo que considerando los beneficios en la salud del implicado.  

Finalmente, no sobra agregar que cuando se financia la atención de una enfermedad de alto costo con prácticas experimentales se está financiando también la investigación científica. Como los $ 4.000 millones que hoy pretenden cobrar a Camila en el exterior son en buena medida para financiar la investigación, no es descabellado que el hospital de Houston y la Fundación que lo apoya pagaran a Camila por prestarse a experimentos riesgosos.

 

*ivanjaramilloperez@gmail.com

 

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