¿Cómo funciona el derecho-negocio de la salud en Colombia? ¿De qué viven las EPS de pobres y las EPS de ricos? ¿Cómo y por qué se produjo la crisis financiera del sistema? ¿Dónde están y cómo actúan los carteles? A raíz de los escándalos recientes, una explicación lúcida sobre dónde estamos y hacia dónde vamos en la provisión de este servicio realmente básico.
Iván Jaramillo Pérez*
Piedra de escándalo
El 11 de febrero de 2010, Mario Mejía, a la sazón Superintendente Nacional de Salud, expidió la Resolución 296 exigiendo a la EPS (Entidad Prestadora de Salud) denominada SaludCoop que "devolviera" 630.000 millones de pesos invertidos en infraestructura hospitalaria, para convertirlos en gastos de prestación de servicios del POS (Plan Obligatorio de Servicios). Con esto se trataba de evitar la negación de servicios de salud que la Defensoría del Pueblo había denunciado por parte, no solo de SaludCoop, sino de las EPS en general.
Esta valiente medida del superintendente despertó gran simpatía y contó con el apoyo de los usuarios, pues -en medio de la "emergencia social"- contrastaba con medidas que mostraban al gobierno de turno como ferviente defensor de las EPS. Por ejemplo, el gobierno señaló a la "irresponsabilidad médica" como la causa de la crisis financiera del sistema, por efecto de los abusos del "No POS" [1], y criminalizó el ejercicio de la profesión, por recetar remedios demasiado costosos.
Hay que aclarar que la resolución no trataba de sacar el dinero del bolsillo a Saludcoop, para entregarlo a la Supersalud, sino exigirle a la EPS hacer una recontabilización, disminuyendo el activo fijo y aumentando el gasto con destino al POS.
La reacción de Saludcoop no se hizo esperar: resultó que ahora los criminales eran unos "funcionarios irresponsables" de la Superintendencia. Saludcoop por supuesto reclamó su derecho al debido proceso y en el fondo defendió su derecho a reinvertir las utilidades o excedentes financieros en rubros autorizados por la ley cooperativa o que el régimen de empresa privada permitía, aprovechando la falta de una regulación precisa sobre los usos que podían darse a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), o sobre cómo distribuir estos recursos entre gastos operacionales, gastos de administración y gastos de inversión de las EPS [2].
Es de observar que esta EPS es una cooperativa y estas no pueden repartir utilidades, sino que deben reinvertir sus excedentes y dejarlo consignado en los estados financieros que son de conocimiento público. Entre tanto, esto no ocurre con otras EPS, constituidas como sociedades anónimas o similares, en donde sus socios pueden retirar sus utilidades y de su destino "ni han se sabe, pelaíto".
En este escenario el nuevo Supersalud Conrado Gómez aceptó adelantar una conciliación con Saludcoop y suspendió provisionalmente los efectos de la citada resolución, previo el concepto favorable de otras "ias". A Gómez por supuesto le llovieron rayos y centellas, porque al parecer le estaría "regalando" de nuevo 630.000 millones pesos a Saludcoop – lo que evidentemente no es cierto.
Esquizofrenia en la Constitución
Para un editorialista o columnista ligero resulta fácil opinar que el bueno fue Mario y el malo es Conrado, o viceversa, ignorando que ambos son actores o víctimas del entuerto constitucional que en su artículo 48 creó la Seguridad Social como un derecho "universal" con "financiación solidaria".
Pero al mismo tiempo autorizó la prestación de esos servicios a entidades "públicas y privadas", exigiéndoles que fueran "eficientes", es decir, que hicieran gala de competencia, bajo costo, rentabilidad y beneficio privado.
Quiere decir que el mismo artículo consagra el derecho social a la salud y a las pensiones, de un lado, y simultáneamente defiende el derecho "al negocio" de la empresa privada, lo cual ha sido una contradicción difícil de manejar.
Vale recordar aquí que la Constitución de 1991 fue un pacto implícito entre "neoliberales y socialdemócratas", entendidos ambos como corrientes ideológicas suprapartidistas:
- Los constituyentes conservadores del lado de Pastrana eran más socialdemócratas y los del lado de Álvaro Gómez eran más neoliberales
- Ni qué decir que entre los liberales, Serpa representaba la socialdemocracia y el grupo gavirista, de gran presencia, era el neoliberalismo más puro.
- Tampoco la Alianza Democrática M-19 evitó esta disyuntiva pues, aunque en su mayoría era una fuerza socialdemócrata, Navarro se mostró como gran simpatizante de algunos planteamientos neoliberales hasta el punto de que, siendo Ministro de Salud, abrazó con entusiasmo la idea de cerrar los hospitales públicos, a cambio de entregar un "bono" de salud a los más pobres para comprar servicios en el sector privado (figura esta que habría de plasmarse en el llamado Régimen Subsidiado de Salud).
EPS "sin ánimo de lucro"
La contradicción negocio versus derecho, como concreción del acuerdo entre neoliberalismo y socialdemocracia, se expresa con particular fuerza en materia de salud, con el agravante de que la competencia público-privada que autorizada por la Carta ya desapareció porque las EPS públicas sucumbieron ante la competencia privada.
Algunos habíamos concluido que quizás el sistema marcharía hacia un modelo de "entidades privadas", pero "sin ánimo de lucro", como las ONG, las Cooperativas y las Cajas de Compensación, pero ahora resulta que las entidades "sin ánimo de lucro" también han adquirido los vicios de las lucrativas: negación de servicios, abuso en recobros con el No POS, especulación con medicamentos, integración vertical… Y ahora "cartelización".
No obstante hay que advertir que hay otra realidad: Saludcoop y otras EPS sin ánimo de lucro también tienen sus méritos propios y legítimos:
- Afilian en forma preferencial a trabajadores de salario mínimo con familias numerosas, de al menos 3 o 4 miembros, las cuales aportan poco dinero y generan un déficit de al menos 1,8 millones de pesos por familia/año. Sin embargo y gracias a la "solidaridad", las EPS como Saludcoop subsisten porque el sistema de "compensación" dentro del régimen contributivo les permite absorber dinero recaudado por las EPS de los ricos (Sanitas, Susalud, Colpatria), cuyos afiliados generan superávit iguales o superiores a los 2 millones de pesos por familia/año. Vale decir que Saludcoop vive de lo que recaudan Sanitas, Colpatria y Susalud, entre otras…y esto genera celos, no faltaba más.
- Estas EPS de los pobres ofrecen a los trabajadores condiciones de hotelería que para ellos son muy significativas: habitación individual, TV, teléfono, posibilidad de enfermera y/o acompañante – condiciones estas muy diferentes de las que había en las salas "francesas" de cien pacientes o más del antiguo Hospital de San Juan de Dios, y en el mejor de los casos hasta de 4 o 6 pacientes por pieza en el antiguo Instituto del Seguro Social (ISS).
- Estas EPS no se originaron en uno de los ocho grandes grupos económicos del país. Por no tener otras opciones, financiaron su expansión con los recursos de la UPC, y de aquí surge el problema que hoy me ocupa: Saludcoop usa recursos provenientes de la UPC para adquirir activos fijos. Esta estrategia financiera de paso ha estimulado la denominada "integración vertical", que tiende a anular la libre competencia entre clínicas y hospitales, también materia de agudas controversias.
Negocio con los pobres, negocio con los ricos
Las EPS de los pobres han descubierto que por lo general y a largo plazo resulta más barato atender grandes volúmenes de trabajadores e independientes pobres que a pacientes ricos, porque
- Los pobres que llegan a adultos son más resistentes a las enfermedades, dada su capacidad para sobrevivir en condiciones adversas.
- Por valores culturales o por simple ignorancia, los pobres son menos exigentes en materia de hotelería y tecnología.
- Debido a sus circunstancias laborales, los pobres tienen menos tiempo u obtienen menos permisos para ir al médico o ingresar a un hospital.
- Y sobre todo, los pobres tienen menor propensión al "consumismo" de servicios médicos o medicamentos innecesarios, tan comunes en los estratos medios y altos.
Esto explicaría por qué EPS como Saludcoop tienen utilidades tan exuberantes y pueden canalizarlas con más facilidad hacia la inversión en activos para crecer aún más, sin perjudicar a sus usuarios más que las demás EPS.
Las EPS de los ricos en cambio tienen altísimos costos y hay que creerles cuando dicen que en muchas ocasiones sus beneficios son mínimos e incluso hasta pueden operar a pérdida, porque cuentan con una "clientela" conocedora de la tecnología, de la buena hotelería, de pronto con menos resistencia a la enfermedad y mucho más propensa al consumo compulsivo de servicios o prestaciones innecesarios (exámenes, tratamientos y medicamentos) y con más tiempo o autorización para ir al médico. Entonces, ¿en dónde está su negocio?
- Al parecer el negocio de la EPS de los ricos consiste en actuar como una "agrupadora de clientes", dado que hoy la afiliación es obligatoria.
- Y una vez que los "peces están atrapados en la pecera", se les pueden vender productos que sí dejan utilidad tales como: medicina prepagada, planes complementarios, medicamentos raros, tecnologías y tratamiento sofisticados y costosos, laboratorios, ambulancias, cirugía estética, tratamientos de belleza, acceso direccionado a IPS de lujo, farmacias del grupo, o venta de seguros como el de riesgos profesionales, el de educación, el de pensiones, los Obligatorios de Transito (SOAT), lo de accidentes, y por supuesto vendiendo el No POS.
- ¿A la hora de la verdad, qué importa que la EPS no genere utilidad, si todos los negocios colaterales sí son muy rentables? En este caso, el negocio está en el manejo del grupo económico, en el portafolio de servicios, en el encadenamiento de negocios. Por este motivo, la ley 1438 exige que la rendición de cuentas no sea por EPS aislada, sino por grupo económico. Amanecerá y veremos.
Tutelazos, No-Pos y quiebra del sistema
Dada la incertidumbre sobre su estabilidad financiera, las EPS han tenido que adoptar estrategias de lucro basadas en explotar el "derecho a la salud":
- En los últimos 10 años se abrió en forma más nítida la puerta de la tutela para acceder a los servicios, tecnologías y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (No POS), entregando poder a funcionarios no especializados – los jueces – y por lo tanto más manipulables.
- A lo anterior se sumó la autorización legal para que los Comités Técnico-Científicos (CTC) den luz verde a estos servicios adicionales.
- Por lentitud burocrática o por un cálculo erróneo, el Ministerio de Protección Social no creó mecanismos agiles para actualizar el POS, y en estas circunstancias los mecanismos anteriores se utilizaron cada vez más y fueron reemplazando las demandas ordinarias del POS ante las EPS.
- Pero nada hubiera afectado un uso razonable de la tutela y de las autorizaciones del CTC, de no haber existido la posibilidad de los recobros: esto significó la posibilidad de no pagar estos servicios con recursos de la UPC, sino de pasar la cuenta al Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud (Fosyga).
Esta garantía de pago fue un estímulo perverso para que las EPS crearan grupos de consultores especializados para "explotar esta nueva veta de beneficios". Así nació el No POS, como modelo de negocio, sobre todo después de la ley 715 de 2001.
Este rubro fue creciendo en forma desbocada, hasta representar una gasto adicional de entre el 10 y el 20 por ciento anual sobre el POS, lo cual en unos años nos llevará a la quiebra irremediable del sistema.
El carrusel de la salud sin límites
Se montó entonces un círculo vicioso: la no actualización del POS generaba más No POS; el recobro y pago del No POS estimulaba la multiplicación de este tipo de demandas direccionadas por las EPS y la IPS, sustituyendo al POS o haciendo pasar como No POS componentes del POS.
Todo el sistema estaba soportado además por un concepto de "derecho a la salud" mal diseñado, definido no como simplemente tener derecho a una situación de bienestar y a mejorar la esperanza de vida, sino proclamando el derecho al acceso sin límites de procedimientos, tecnologías y medicamentos innecesarios.
De esta forma, jueces, asociaciones de usuarios, académicos y promotores del derecho a la salud, todos sumidos en la confusión, ayudaron a disparar la demanda y el uso de todo tipo de intervenciones, procedimientos, y medicamentos que al ser manipulados por los mercaderes de la salud, alterando precios e induciendo demandas innecesarias, generaron la inviabilidad financiera del sistema.
El Ministerio de Protección Social trató de corregir esta dinámica suicida mediante mecanismos erróneos en la "emergencia social", criminalizando a los profesionales y luego lo llevó a expedir la Ley 1438, donde se borró del texto el concepto de "No POS". No se sabe aún si los múltiples mecanismos de control servirán para que disminuya o desaparezca realmente.
De todas maneras la Ley Estatutaria hoy en trámite, busca complementar a la ley ordinaria y poner así un límite legal al falso "derecho la salud", que permita meter en cintura a los usuarios y a los jueces.
Finalmente: ¿El cartel del pecado?
Según denuncias de la Superintendencia de Industria y Comercio, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), el gremio de las EPS, ha decidido modificar su rumbo para constituir un cartel en toda regla, en el sentido que le da la terminología económica: un trust de empresas competidoras que deciden coordinarse para controlar precios.
En el caso de las EPS colombianas el control de precios se hará por la vía de sustraer servicios del POS y transferirlos al No POS, a la medicina prepagada y al mercado libre o no regulado, como respuesta frente a la amenaza representada por estas nuevas leyes reguladoras, cuya eficacia aún se ignora, pero por si las moscas…
Post-data
¿Cuál será entonces la mejor fórmula de articulación entre los intereses de lo público y lo privado, de tal manera que se neutralicen sus defectos y se maximicen sus virtudes? ¿Acaso existe? ¿O es pura ilusión?
En teoría se ha dicho que el derecho a la salud podría ser compatible con los negocios, si se paga a los prestadores ante todo por mantener a las personas sanas, no tanto por atender a los enfermos.
* Magister en Administración Pública, CIDE, México. Fue director administrativo de la Asamblea Constituyente de 1991 y Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario, consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros y artículos especializados.
Notas de pie de página
[1] No POS: servicios y prestaciones médicos por fuera del Plan Obligatorio de Salud.
[2] Lo cual se quiere ahora precisar con la reglamentación de ley 1438.
