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Derecho a la salud versus economía de la salud

Escrito por Iván Jaramillo

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El último fallo de la Corte Constitucional revoluciona el servicio de salud pero agrava el dilema entre la cobertura universal de calidad y la financiación del sector, como demuestra el conocido especialista en este breve artículo.

Iván Jaramillo

La gran ambigüedad

Según los Artículos 48 y 49 de la Constitución de 1991, la salud es un "servicio público de carácter obligatorio… que se prestará… en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad… (y al cual) todos los habitantes tienen un derecho irrenunciable".

De aquí resulta que la salud es un derecho de todos los ciudadanos, pero también es un servicio que debe ser prestado de manera eficiente por "entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley". Con estas palabras, la propia Constitución somete la prestación del servicio de salud a la lógica de las actividades económicas, y ya sabemos, según la célebre definición de Robbins, que "economía es la ciencia que analiza el comportamiento humano como la relación entre unos fines dados y medios escasos que tienen usos alternativos"[1].

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por supuesto usan los recursos escasos que reciben, no sólo para el fin altruista de atender a los usuarios, sino para el uso alternativo de   obtener ganancias. Como cualquier empresa privada (o incluso como una empresa pública) la EPS trata de "reducir al mínimo" el uso de los servicios para "maximizar las utilidades". Dentro de los límites que les imponen la competencia y las regulaciones estatales, las EPS tienden a sacrificar al usuario en beneficio de sus propietarios.

Pero mientras la lógica económica les da la razón a las EPS, el derecho a la salud de los afiliados no conoce límites, y los demandantes de servicios buscarán a toda costa maximizar su bienestar, pues en eso consiste el goce del derecho a la salud.

La tutelitis

Para solucionar ese impasse, la puerta falsa que encontró el sistema creado por la Constitución y desarrollado por la ley 100 de 1993, fue la acción de tutela.

Los administradores económicos del sistema, entre ellos el propio Ministerio de Protección Social, obviamente tuvieron que adoptar un mínimo, el llamado Plan Obligatorio de Salud (POS), cuyas definiciones y escapatorias permiten negar ciertos servicios y administrar "eficiente" o "económicamente" los recursos escasos.

Para salvaguardar de un lado el derecho de los usuarios y del otro el presupuesto limitado de las EPS, se abrió  la puerta falsa de las tutelas, que filtran el derecho y transfieren el gasto a las cuentas del Estado en cabeza del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) – quien debe reembolsar a la EPS el sobrecosto respectivo.   

Es más: también los recursos del FOSYGA son "escasos" y los usos son "múltiples", de suerte que sus fondos ayudan a financiar la deuda pública mediante la compra de Títulos de Tesorería (TES).

En estas circunstancias, en el FOSYGA se han represado cuentas por cobrar de las EPS en el orden de los 600 mil millones de pesos, lo cual mantiene al borde de la quiebra a estas entidades (la suma equivale a la valor de la utilidades obtenidas por todas las EPS en los   últimos años).

La sentencia de  la Corte

El más reciente fallo de la Corte Constitucional (Sentencia T-760 del pasado 31 de Julio) define nítidamente la salud como un derecho fundamental y además convierte a la demanda específica de servicios en parte principal de ese derecho. Al mismo tiempo, sin embargo, y aunque hace múltiples recomendaciones acerca de la operación del sistema, el fallo de la Corte no pone en entredicho el principio de "administración económica" de los servicios ni el papel central que corresponde a las  EPS.

En otras palabras, aunque mantiene la ambigüedad, la sentencia de la Corte acentúa el componente de "derecho a la salud" sobre el concepto de "economía de la salud".

Menos tutelas  

En forma discreta y poco a poco, la Corte Constitucional  quiere cerrar la puerta falsa de las tutelas que filtran las demandas. Pare ello traslada la decisión, sobre asuntos que no están definidos claramente en el Plan Obligatorio de Salud, a una instancia con conocimiento médico – el "Comité Técnico Científico" (CTC) de la EPS- en vez de acudir al juez que carece de formación médica. Si el mecanismo funciona quizás disminuyen las tutelas.

Pero no así los recobros de las EPS al FOSYGA por los costos de servicios que van más allá del POS y que sean autorizados por los CTC.

Con todo, la situación de las EPS mejorará con la sentencia, pues ella ordena al FOSYGA el pago inmediato de al menos la mitad del valor de las facturas presentadas por ellas.

Más igualdad

El otro componente dramático de la sentencia T-760 es la "igualación progresiva del derecho a la salud" mediante la convergencia progresiva entre el POS del régimen contributivo y el POS del régimen subsidiado. En otras palabras: las personas que no pagan por su seguro de salud irán teniendo derecho a los mismos beneficios que reciben quienes pagan por el seguro. Pero la sentencia de 441 páginas no dice de dónde saldrá en dinero para garantizar esa igualdad.

El choque sigue

Lo cual nos trae otra vez a la tensión entre el "derecho igual" a la salud y la gestión económica de la salud con "recursos escasos". Inicialmente, cuando se igualen los POS de los niños, no se sentirá el problema; pero ¿qué ocurrirá a medida que los plazos avancen y la igualación tienda a ser completa?

Si no hay mas plata… la igualación será nominal, pero el ajuste se dará mediante nuevas e "ingeniosas" restricciones a los servicios (colas como las del viejo ISS) o peor aún, mediante el deterioro de la calidad  (medicación a base de aspirina).

Y el choque se agrava

Pero viene lo peor: dentro de una economía de mercado no pueden coexistir un Plan de Salud pagado por el usuario (régimen contributivo) y otro Plan con el mismo contenido  por el cual no hay que pagar (régimen subsidiado). Desde el siglo XVI existe en la economía la llamada "ley de Gresham"[2] según el cual, " cuando una unidad monetaria depreciada está en circulación simultáneamente con otras monedas cuyo valor no se ha depreciado en relación con el de un metal precioso, las monedas depreciadas y por tanto menos valiosas, serán las que circulen, la "buena" se ahorra y a largo plazo, desaparece de las transacciones". Guardando las proporciones del caso, si circulan simultáneamente un POS por el cual hay que pagar y un POS gratis de igual contenido y calidad, acabará por desaparecer aquel por el cual hay que pagar.

Dos ejemplos históricos. La Revolución Sandinista hizo la igualación súbita y por ley de los Planes de Salud para todo el mundo y el ISS nicaragüense (régimen contributivo) se quebró. Lo mismo ocurrió en Brasil con la revolución de la "izquierda sanitaria" al crear un seguro único y universal. Al final quien ganó la fue la medicina prepagada, porque los contributivos (que exigían un régimen diferencial de atención) se pasaron a ella (Brasil tiene las empresas de medicina prepagadas mas grandes de América Latina, mayores incluso que las de  Chile).

Es necesario prever entonces un cambio radical: o se elimina de entrada el régimen contributivo y la salud se financia con impuestos generales, o se "elimina" el régimen subsidiado como existe y se le exige a toda la población contribuir en proporción a su ingreso. Son las lecciones de la historia y no nuestro deseo de igualdad, el cual seguimos profesando y deseando, pero sin caer en engañosas ilusiones.   

 

*Magister en Administración Pública, CIDE, México. Ha sido Secretario General del Fondo Nacional Hospitalario y Coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud. Consultor internacional, investigador, docente universitario y autor de varios libros sobre el sector ijaramil@cable.net.co

 

Notas de pie de página


[1] Lionel Charles RobbinsBaron Robbins (1898 – 1984) fue un economista británico que propuso una de las primeras definiciones contemporáneas de economía.

[2] Cuando Sir Thomas Gresham manifestó este hecho, no desarrolló ninguna formulación teórica de su idea, y no fue hasta finales del siglo XIX, cuando este principio comenzó a conocerse como la "ley de Gresham".

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