El decretazo de la salud

El decreto pretende definir el espacio territorial de los Centros de Atención Básica y de los Equipos Básicos de Salud dentro de los ámbitos municipal, distrital y departamental a cuyo cargo están las actividades de prevención y promoción de la salud, articulando así la atención primaria dentro del modelo de salud: preventivo, predictivo y resolutivo.

Del ahogado el sombrero  

Luego de 33 meses de dar tumbos a diestra y siniestra que incluyeron la presentación de dos proyectos de ley, uno fracasado y otro con pronóstico reservado, además de abortar la coalición inicial de gobierno, el Ejecutivo expidió el Decreto 858 el 30 de julio de 2025, que regula el Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo, el cual había sido lanzado el 3 de noviembre de 2022 en Aracataca, Magdalena, por el presidente Petro y su entonces ministra Carolina Corcho. Este modelo si bien tiene importancia estratégica, no forma parte de los reclamos sentidos de la población, ni resuelve los problemas financieros inmediatos, tampoco la insuficiencia o desvío de recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), ni la escasez de medicamentos. La pregunta que surge entonces es: ¿Por qué el Gobierno se demoró tanto tiempo sabiendo que habría podido poner en práctica el modelo preventivo desde el principio apoyándose en las normas legales y constitucionales ya existentes? 

La respuesta parece estar ligada al interés político-ideológico inicial del Gobierno de convertir el modelo preventivo, que no tiene oposición, en un motor impulsador de una reforma estructural que le permitiera lograr el “manejo público de los recursos públicos”, eliminando de paso el papel de intermediario financiero de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) sindicadas de ser el enemigo principal. El modelo preventivo solo requiere desarrollar normas ya existentes, pero la eliminación o cambio de papel de las EPS sí requiere la modificación de la Ley 100 de 1993. Parecería entonces que se abandona la lucha contra la intermediación como objetivo prioritario, pese a haber logrado avances importantes pero provisionales con la ley del plan y las intervenciones de las EPS que han permitido establecer los giros directos a las IPS en nueve de 28 EPS. No obstante, el hecho desencadenante de este cambio de estrategia con la decisión de desligar el modelo preventivo de la reforma fue el nombramiento como presidente de la comisión séptima de Senado del senador liberal Miguel Ángel Pinto, quien, como se sabe, es un acérrimo enemigo de la Reforma de Salud propuesta por el Gobierno. Parecería que el Gobierno dijo ya no hay tiempo: la reforma ahora sí se hundió, pero del “ahogado el sombrero”, salvemos el modelo preventivo que no requiere Ley.

La reacción generalizada de senadores fue manifestar que el Gobierno estaba desconociendo al Congreso y eludiendo el debate con los diversos actores. Otros analistas han estimado que el Decreto 858 es la reforma por la vía reglamentaria, que incluye el 90% de lo previsto en el proyecto de ley y por lo tanto es una reforma “por la puerta de atrás”. Sugieren además que el decreto le quitará recursos a la atención curativa y que el sistema será manejado por los alcaldes y gobernadores, por lo cual será demandado en forma inmediata pues modificaría normas legales sin tener competencia para ello. Lo cierto es que el senador Pinto debió sentir que ķ su nombramiento era como un portero que al fin capturó el balón, pero de pronto el Gobierno lo que hizo fue cambiarle el juego y trasladarlo a otra cancha.

Qué pretende el Decreto 858

El decreto en debate pretende definir el espacio territorial de los Centros de Atención Básica (CAP) y de los Equipos Básicos de Salud dentro de los ámbitos municipal, distrital y departamental a cuyo cargo están las actividades de prevención y promoción de la salud, articulando así la atención primaria dentro del modelo de salud: preventivo, predictivo y resolutivo. El decreto no modifica las competencias básicas de las EPS, quienes siguen a cargo de la afiliación, la administración del sistema de referencia y contrarreferencia y la ordenación y auditoría de los pagos con cargo a la UPC, pero sí las obliga a contratar los servicios de prevención y promoción con los CAP en los cuales están adscritos sus afiliados. Se advierte, no obstante, que estos CAP pueden ser creados por las propias EPS. Para obligar este cambio las aseguradoras solo estarán habilitadas por la Supersalud para operar allí donde tienen sus afiliados adscritos a los CAP, lo cual no ocurre hasta ahora. El cambio más importante es que un habitante no se podrá afiliar a cualquiera de las 29 EPS activas sino solo a una de aquellas que estén habilitadas en el territorio de su residencia según la división de microrregiones funcionales definido por la Supersalud. Así mismo, las EPS deberán conformar y contratar su red de servicios en acuerdo con las redes integrales e integradas (RIIT) definidas en conjunto con las entidades territoriales. El decreto busca entonces “territorializar” el sistema de aseguramiento articulando las EPS con el sistema descentralizado de prestación de los servicios de salud, alineando así sus esfuerzos dentro del modelo preventivo.

El fundamento legal y constitucional

El Decreto 858 es un desarrollo del artículo 49 de la Constitución de 1991 que dice: “Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad; se apoya además en la Ley 715 de 2001, artículos 43 a 46, que es una ley de carácter orgánico de rango superior a la Ley 100 de 1993 que regula las competencias territoriales en materia de salud; además, es un desarrollo directo de la Ley 1438 de 2011, que reguló la  estrategia de Atención Primaria en Salud de manera que “permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud”, y para cumplir este cometido adicionó la Ley 715 de 2001 con los siguientes numerales: “43.3.10. Coordinar y controlar la organización y operación de los servicios de salud bajo la estrategia de la Atención Primaria en Salud en los niveles departamental y distrital. 44.3.7. Coordinar y controlar la organización y operación de los servicios de salud bajo la estrategia de la Atención Primaria en Salud a nivel municipal”.

El gran soporte legal que tiene el Decreto 858 hará que sea muy difícil tener éxito en cualquier intento de demanda, pero también hace innecesario que se expida una nueva ley para poner en marcha el modelo preventivo, predictivo y resolutivo. Muestra además lo inútil que fue aplazar 33 meses de gobierno para ponerlo en marcha. No obstante, los resultados favorables en la reducción de la mortalidad materna e infantil, destacados por gobierno Petro mismo en sus recientes informes, serían la prueba de que el actual sistema ya ha incorporado en buena medida el modelo preventivo, y el nuevo decreto solo recoge, organiza y desarrolla normas ya existentes. Eso sí, no toca para nada el tema de limitar la intermediación y solo obliga a las EPS a coordinarse con las entidades territoriales para definir redes y contratar los servicios de prevención y promoción.

La Ley 100 versus el Decreto 858

Para entender mejor los cambios ocurridos hay que tener en cuenta que: La ley 100 de 1993 tiene un enfoque individualista asociado a la afiliación personal para obtener un derecho al POS-PBS vía una EPS; en cambio, el Decreto 858 tiene un enfoque territorial y comunitario asociado a la adscripción de todas personas a un CAP para obtener el acceso a los servicios de salud vía una red RIIT creada por la entidad territorial pero contratada por las EPS. Antes, según la Ley 100 cualquier persona se podía afiliar a cualquiera de las 28 EPS activas, sin importar su lugar de residencia, pero hoy cada persona deberá adscribirse primero a un CAP y luego afiliarse a una de las EPS elegida entre las que estén habilitadas para contratar con ese CAP, según sean las microrregiones funcionales en las cuales esté habilitada.

Las personas ganan porque su afiliación genera cercanía familiar y comunitaria para el acceso a los servicios, y el sistema gana en la economía y ahorros de costos que genera la reorganización de la afiliación y el acceso en microrregiones funcionales. La libre elección de EPS tiene limitaciones según el CAP de adscripción y según la RED habilitada y disponible  de la EPS.

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