La discusión sobre el sistema de salud se ha limitado a la existencia o desaparición de las EPS. Este punto es esencial, pero no hay que olvidar que la cuestión es el acceso de todos a una salud de calidad.
Mónica Uribe Gómez*
Tres décadas de debate
La principal reforma que propone este gobierno al sistema de salud que ha existido en Colombia durante varias décadas, consiste en eliminar las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), cuyo papel ha sido administrar los recursos financieros y servir como intermediarias entre usuarios del sistema e Instituciones Prestadoras de Salud (IPS).
Aunque la discusión sobre el papel de estas entidades tomó importancia en este contexto de cambios políticos, las críticas al modelo colombiano llevan al menos veinte años. Asía se ha visto en las sentencias de la Corte Constitucional, en los debates de la Comisión Séptima del Congreso y en los análisis académicos de las organizaciones sociales por la salud.
Incluso expertos que asesoran la puesta en marcha de este modelo de intermediación, como Norman Daniels, William Hsiao y Thomas Bossert, profesores de la universidad de Harvard que fueron llamados “los tres reyes magos de los sistemas de salud”, desde el 2009 advirtieron que, aunque el modelo colombiano es exitoso en la cobertura (o aseguramiento), tiene serias dificultades para regular las aseguradoras:
“Cuando asesoramos al gobierno colombiano, ya la Ley había incluido a las EPS privadas, y no podíamos hacer mucho, pero en otras partes, como en Polonia, hemos recomendado que no se creen porque se vuelven políticamente muy poderosas y consiguen frenar los esfuerzos para regularlas”.
La prioridad es el derecho a la salud
Es un error limitar la discusión sobre el sistema de salud a mantener o no las EPS, porque minimiza los problemas que en estos años se han venido documentando en materia de barreras de acceso, calidad de los servicios y concentración de los recursos del sector en administradores privados y en territorios urbanos.
El debate que se está poniendo sobre la mesa consiste en garantizar el derecho a la salud y en el cambio de perspectiva en las acciones gubernamentales, pasando de la idea que pone en el centro el aseguramiento financiero individual a la perspectiva colectiva de la salud.
En una conferencia ofrecida el 25 de agosto por la ministra Carolina Corcho, ella mencionaba que en la última contienda presidencial tanto Gustavo Petro como Rodolfo Hernández coincidieron en la crítica al papel de la administración financiera y de la intermediación en salud, actualmente en manos de 200 particulares. En sus palabras: “lo que tenemos en Colombia es una captura de recursos públicos de la salud por parte de particulares”.
El cambio debe ser en varios frentes
La discusión sobre los cambios debe incorporar una visión que incluya los distintos problemas presentados a lo largo de los años y expuestos en las múltiples demandas presentadas por ciudadanos mediante acciones de tutela, o las denuncias hechas por los trabajadores de la salud por sus condiciones de contratación.
Incluso, durante el momento más complicado de la pandemia, el gremio de los trabajadores de la salud manifestó que, además del estrés que significaba la emergencia para el personal de la salud, estaban sometidos a despidos, subcontratación laboral y terciarización por parte de estas instancias administradoras.
Esto no desconoce el mérito de que Colombia es uno de los países de América Latina en los que menos gasto de bolsillo (el dinero que deben pagar los ciudadanos por cuentas de atención en salud o medicamentos) tuvieron los ciudadanos durante la pandemia y que se asignaron importantes recursos adicionales dedicados a la atención de la emergencia (1,4 % del PIB).
Sin embargo, tampoco obliga a decir que el sistema de salud es equitativo. También se trata minimizar las barreras de acceso a los servicios por distintos factores como son: los ingresos, la ubicación geográfica, el grupo de edad, la etnia o el género.
Los problemas que muestran las cifras
Las cifras de la Supersalud hacen evidente de los problemas que se mantienen. Para principios de agosto informaron de la liquidación de 14 EPS, que equivale a poco más de nueve millones de usuarios que tuvieron que ser trasladados. Esto también da lugar a posibles dificultades en la continuidad de sus tratamientos y suministro de medicamentos, que es igual a sumar sufrimiento a quienes ya están haciendo frente a enfermedades y problemas de salud.
Entre estas entidades están: Medimás, Coomeva, Comfacor, Compartir, Emdisalud, Cruz Blanca, Saludvida, Confacundi, Comfacartagena, Comfanariño, Ambuq y Comparta.
Detrás de la liquidación de estas entidades están millonarios procesos judiciales, la gravedad de las quejas radicadas, el incumplimiento de los pagos a clínicas y hospitales y los manejos jurídicos; lo que se traduce en la incapacidad de garantizar el derecho fundamental a la salud.
Si esto no amerita una revisión a profundidad del sistema de salud y del papel de las eps, entonces se están obviando las evidencias que desde hace años han mostrado la necesidad de cambiar la lógica de este sistema.
Aunque las administradoras sean privadas, el flujo de recursos para el funcionamiento del sector es fundamentalmente público, pero favorece el funcionamiento del mercado. Ese es precisamente uno de los puntos importantes de esta discusión que poco se mencionan en los acalorados debates que algunos han centrado únicamente en los temores de tener un operador público único.
Lo que se propone
Es imperativo que las reflexiones tengan como hilo conductor el tema de la salud como derecho fundamental. Lo que se plantea es que se retome la discusión sobre la Ley estatutaria de salud 1751 aprobada en el 2015.
La reforma propuesta por el actual gobierno contempla consolidar un sistema centralizado apoyado por una red hospitalaria pública cuyo financiamiento no tenga que depender de intermediadores.
Además, se ha propuesto mejorar el sistema de información y contribuir al uso transparente de los recursos, poner la atención primaria en salud con perspectiva territorial como ejes centrales del sistema de salud, tener una mirada integral de los determinantes sociales de la salud y mejorar las condiciones de los trabajadores del sector.
No todo se trata de las EPS
Pese a que seguramente las eps no van a desaparecer, o al menos no tan rápido como algunas lecturas catastróficas han querido mostrar, y que posiblemente el sector privado seguirá siendo un participante activo, debido a que la mayoría de las clínicas del país tienen este carácter y muchas de ellas se caracterizan por prestar servicios de calidad, todavía sin duda hay muchos temas por desmenuzar, conciliar y explicar.
Un ejemplo de estos es el de cómo lograr que los recursos lleguen a todos los territorios del país y a quienes realmente prestan los servicios, sin que esto suceda con tantos retrasos y obstáculos, que acaban traduciéndose en dificultades de acceso para los ciudadanos.
Como expresaba Claudia Vaca en una nota reciente en esta revista, se trata de incluir al 40% de la población que tiene problemas de acceso a la salud, como aquella en condiciones de vulnerabilidad, ubicada en zonas rurales dispersas, sin acceso a infraestructura, tecnología y personal especializado.
A esto agregaría: estas inclusiones y zonas olvidadas solo pueden ser de interés para el sector público porque seguramente no representarán rentabilidad financiera, pero sí rentabilidad social que puede medirse con indicadores que den cuenta de inclusión, disminución de las desigualdades en salud y expansión de los derechos sociales.
La polémica que ha suscitado la propuesta de reforma de la organización del sistema de salud, que plantea la creación de un sistema institucional distinto que incluya redes integradas de servicios, sistemas de auditorías fortalecidos y prestación territorializada de los servicios, ha llevado a que, poco antes de la posesión del nuevo gobierno, la ministra declarara que el proyecto de reforma será presentado hasta el 2023 y tendrá un período de transición de dos años. La discusión puede aplazarse, pero más temprano que tarde tendrá que volver a ponerse sobre la mesa.
A continuación, unas gráficas que pueden ser ilustrativas:
